آنتی بیوتیک و انتخاب عاقلانه،کمپین «انتخاب عاقلانه» در آخرین به‌روزرسانی خود، بیانیه جدید آکادمی اطفال آمریکا، کمیه بیماری‌های عفونی و جامعه بیماری‌های عفونی را منتشر کرد. آنچه در زیر می‌آید، نگاهی است به این موارد.
۱) در بیمار مبتلا به عفونت باکتریایی تهاجمی مشکوک، پیش از آنکه اطمینان حاصل کردید کشت‌های خون، ادرار و دیگر موارد مناسب نمونه‌ها از محل‌های مشکوک به عفونت گرفته نشده‌اند، درمان آنتی‌بیوتیکی تجربی (empiric) را آغاز نکنید، به استثنای موارد استثنایی.
اگر هم همه کشت‌ها را نتوان پیش از آغاز درمان آنتی‌بیوتیکی گرفت، مطلوب آن است کشت خون حتما پیش از آغاز درمان آنتی‌بیوتیکی گرفته شود. در مواردی که شرایط بالینی بیمار ناپایدار است و باید درمان آنتی‌بیوتیکی فورا آغاز شود، کشت‌های مورد نظر باید پیش از آغاز درمان گرفته شوند. در شرایط خاص، تست PCR ممکن است راهنمای خوبی برای درمان باشد (مانند CSF، مایع سینوویال و مایع پلور). تستهای تشخیصی باید برای عفونت‌های مشکوک سیستمیک ویروسی به کار گرفته شوند که ممکن است از سپسیس باکتریایی تقلید کند و ممکن است زمان بیشتری را برای آغاز درمان آنتی‌ویروسی فراهم آوردند و در صورتی که عفونت باکتریایی رد شد، قطع آنتی‌بیوتیک‌ها در نظر گرفته شود.
در نوزادان که سپسیس باکتریایی یا ویروسی براساس تظاهرات بالینی در آنها قابل افتراق نیست، هر دو درمان آنتی‌بیوتیکی و ضدویروسی‌ها آغاز می‌شود، کشت خون باید در درجه اول انجام شود و کشت‌ها از دیگر محل‌ها (مانند CSF) و آزمایش‌های PCR (به عنوان مثال، HSV)، به محض این که از نظر بالینی قابل اجرا باشد، انجام شوند.
۲) از یک عامل ضدمیکروبی گسترده‌طیف برای پروفیلاکسی حین عمل جراحی استفاده نکنید یا پروفیلاکسی را پس از بسته شدن برش برای پروسیجرهای تمیز غیرعارضه‌دار و پاکیزه آلوده‌شده، ادامه دهید.
هنگامی که اندیکاسیون داشته باشد، تجویز به موقع آنتی‌بیوتیک‌ها در دوره عمل جراحی می‌تواند عفونت‌های پس از عمل را کاهش دهد، زمانی که آنتیبیوتیکهای با طیف باریک (به عنوان مثال، سفازولین) قبل از جراحی تجویز شوند. پروفیلاکسی حین عمل جراحی نباید پس از بسته شدن انسزیون برای پروسیجرهای تمیز غیرعارضه‌دار و پاکیزه آلوده‌شده ادامه یابد (یعنی دستگاه‌های تنفسی، دستگاه گوارش یا دستگاه ادراری تناسلی، شکاف می‌خورند اما بدون التهاب و عفونت. پروسیجر تمیز آلوده شده زمانی است که شما از دستگاه‌های تنفسی، دستگاه گوارش یا دستگاه ادراری تناسلی رد می‌شوید، بدون آلودگی زیاد). آنتیبیوتیکهای وسیع‌الطیف و با دوره درمان طولانی‌تر، سودمندتر نبوده و این شیوه‌ها به توسعه مقاومت ضدمیکروبی و ظهور موجودات بیماری‌زا (مانند Clostridium difficile) کمک می‌کند.
هر دو عامل دوز و زمان تجویز آنتی‌بیوتیک پیش از عمل برای رسیدن به اثر مطلوب مهم هستند. مطالعات بسیاری نشان می‌دهد که رهنمودهای منتشر شده در مورد استفاده از آنتیبیوتیکهای حین عمل به خوبی رعایت نمی‌شوند، که بر نیاز به رویکرد بهبود کیفیت در این حوزه تاکید دارد.
۳) پنومونی غیرعارضه‌دار اکتسابی از جامعه را در بیماران سالم از جهات دیگر، واکسینه شده و بستری در بیمارستان با آنتیبیوتیکهای گسترده‌تر از آمپی‌سیلین درمان نکنید.
پنومونی اکتسابی از جامعه (CAP) درصد قابل‌توجهی را از مصرف آنتی‌بیوتیک‌ها در کودکان به خود اختصاص می‌دهد. نشان داده شده که استفاده غیر ضروری از آنتیبیوتیکهای وسیع‌الطیف، از جمله سفالوسپورین‌ها مانند سفتریاکسون، به مقاومت آنتی‌بیوتیکی و عفونت C. difficile کمک می‌کند.
شایع‌ترین علت CAP در کودکان سالم از جهات دیگر و واکسینه شده، استرپتوکوک پنومونیه است که اکثر این سویه‌ها بسیار حساس به پنی‌سیلین / آمپی‌سیلین هستند. چون آمپی‌سیلین به سطوح بالا در ریه می‌رسد و در طیف باریک قرار می‌گیرد، باید به عنوان یک داروی خط اول برای مدیریت اکثر کودکان مبتلا به CAP بدون عارضه و سرپایی استفاده شود.
در مواردی که اپیدمیولوژی منطقه‌ای مقاوم‌تر باشد، یا CAP عارضه‌دار از جمله امپیم وجود داشته باشد، ممکن است لازم باشد آنتی‌بیوتیک‌ها با طیف گسترده‌تر مورد استفاده قرار گیرند.
۴) از ونکومایسین یا کارباپنم‌ها به صورت تجربی برای بیماران بستری در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان استفاده نکنید، مگر اینکه نوزاد مورد شناخته شده خطر خاص برای پاتوژن‌های مقاوم به عوامل طیف باریک باشند.
آنتی‌بیوتیک‌هایی مانند وانکومایسین و کارباپنم‌ها علیه باکتری‌هایی با مقاومت بالای آنتی‌بیوتیکی که به دیگر عوامل پاسخ نمی‌دهند، فعال هستند. استفاده بیش از حد از این آنتی‌بیوتیک‌ها می‌تواند با ایجاد فشار انتخاب و تحریک کلونیزاسیون و عفونت با ارگانیسم‌های به طور فزآینده مقاوم، به افزایش مورتالیتی و موربیدیتی به دلیل عفونت‌های درمان نشده دامن بزنند.
به طور خاص، زمانی که به عفونت در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان مشکوک می‌شوند، وانکومایسین به عنوان یک انتخاب اول تجویز می‌شود، علیرغم وجود شواهدی که هیچ مزیت بقا و زنده ماندن نسبت به درمان تجربی برای بسیاری از نوزادان بیمار ندارد. دستورالعمل‌هایی توسعه یافته‌اند که می‌توان با خیال راحت استفاده تجربی از وانکومایسین را محدود به نوزادانی کرد که کلونیزه شدن آنها با MRSA شناخته شده است.
۵) کاتترهای مرکزی جای داده شده به صورت محیطی را قرار ندهید و/یا از آنتی‌بویتیک‌های وریدی به مدت طولانی در کودکانی که از جهات دیگر سالم هستند استفاده نکنید، خصوصا زمانی که این درمان وریدی می‌تواند به درمان خوراکی مناسب تغییر یابد.
کاتترهای مرکزی قرار داده شده به صورت محیطی (PICC) اغلب برای کودکانی که نیاز به تجویز درازمدت آنتی‌بیوتیک‌ها دارند، مورد استفاده قرار می‌گیرند. با این وجود، شایع‌ترین عفونت‌هایی که منجر به کارگذاری PICC ها در کودکان می‌شوند، پس از یک دوره کوتاه‌مدت درمان وریدی، پاسخ خوبی به آنتیبیوتیکهای خوراکی می‌دهند.
پس از ترخیص از بیمارستان، تا ۴۰ درصد از کودکان با PICC ها با عوارض PICC به بخش اورژانس مراجعه می‌کنند. مطالعات در مورد کودکان مبتلا به پنومونی عارضه‌دار، آپاندیسیت پاره شده و استئومیلیت نشان داد که در مقایسه با تبدیل خوراکی قبل از ترخیص بیمار، درمان گسترده وریدی با PICC میزان بهبود بالینی را ارتقا نمی‌بخشد، اما اغلب با عوارض خط PICC همراه است.
منبع:Choosing wisely
انتخاب عاقلانه آنتی بیوتیک
انتخاب عاقلانه آنتی بیوتیک
