استروک حادومعیارهای تجویز آلتپلاز داخل وریدی
انجمن قلب آمریکا AHA و انجمن استروک آمریکا ASA در بیانیه علمی جدید و مشترکی، اساس و پایه معیارهای ورود و خروج بیماران مبتلا به استروک ایسکمیک حاد را برای دریافت آلتپلاز داخل وریدی (فعال کننده پلاسمینوژن بافتی یا tPA) شرح دادند. این بیانیه شواهد موجود را در زمینه معیارهای ورود و خروج مختلف بررسی کرده و توصیه‌های خود را در مورد این موضوع که پزشکان چگونه از tPA در کار بالین استفاده کنند، منتشر کرده است.
اینکه چه بیماری با tPA درمان شود و چه کسی درمان نشود، یک چالش روزانه برای پزشکانی است که بیماران مبتلا به استروک حاد را مدیریت می‌کنند. مشکلات به این دلیل بروز می‌کنند که معیارهای ورود و خروج بیماران مندرج روی برچسب آلتپلاز خیلی خوب با تجربیات بالینی پزشکان همخوانی ندارند. این سند و بیانیه که به عنوان همراه گایدلاین‌های مدیریت استروک حاد درنظر گرفته شده، به پزشکان کمک می‌کند تا در مورد اینکه چه بیماری با tPA درمان شود، تصمیم‌گیری کنند و حوزه‌هایی را که باید در آنها تحقیقات بیشتری صورت گیرد، شناسایی کنند. آنها متذکر می‌شوند که شایع‌ترین معیار خروج بیماران از دسته درمان با آلتپلاز، نرسیدن به موقع آنها به بیمارستان است، به‌طوریکه فقط ۲۲ تا ۳۱ درصد بیماران ظرف ۳ ساعت پس از بروز علایم به بخش اورژانس بیمارستان رسانده می‌شوند.
یکی از قوی‌ترین توصیه‌هایی که در این بیانیه آمده، آن است که افراد مسن باید برای درمان با tPA واجد شرایط شمرده شوند. البته روی برچسب آلتپلاز آمده که خطرهای درمان با آلتپلاز در بیماران مسن‌تر از ۷۵ سال ممکن است افزایش یابد و در بیماران با سن بیشتر از ۸۰ سال، اثربخشی درمان داخل وریدی با آلتپلاز به خوبی اثبات نشده و به مطالعات بیشتری نیاز دارد.
البته در این بیانیه آمده که بیماران مسن باید درمان شوند (class I; leve of evidence A). به بیان دیگر، برای بیماران ۱۸ سال و بیشتر دیگر که از نظر پزشکی اندیکاسیون درمان دارند، تجویز آلتپلاز داخل وریدی ظرف ۳ ساعت، برای بیماران کمتر و بیشتر از ۸۰ سال به یک اندازه توصیه می‌شود. سن بالا یک عامل پیش‌آگهی نامطلوب در استروک است، اما این عامل اثر درمان ترومبولیز را تغییر نمی‌دهد و اصلاح نمی‌کند. هرچند افراد مسن‌تر نسبت به افرادی که کمتر از ۸۰ سال سن دارند، با پیامدهای ضعیف‌تر، مورتالیتی بالاتر و میزان بیشتری هموراژی‌های داخل مغزی علامتدار روبرو می‌شوند، در مقایسه با گروه کنترل، تجویز آلتپلاز داخل وریدی شانس بهتری را برای بهبود یافتن و مستقل شدن ظرف ۳ ماه، در طول تمام گروه‌های سنی، فراهم می‌کند.
نکته دیگر آنکه، برچسب آلتپلاز اخیرا محدودیت‌های استفاده از آن را در استروک‌های خفیف یا بسیار شدید برداشته و این بیانیه نیز شواهد قوی‌ای را نشان می‌دهد که درمان با tPA در استروک‌های بسیار شدید و خفیف ناتوان کننده، مزیت‌های قابل‌توجهی دارد و در حال حاضر، مزایای بالینی آن در هر دو حالت ثابت شده است.
حوزه خاکستری این بیانیه، استفاده از tPA در استروک‌های ایسکمیک خفیف‌تر است که ناتوان کننده نیستند. در این بیانیه آمده، آلتپلاز می‌تواند در این بیماران هم تجویز شود، هرچند مطالعات بیشتری باید انجام شود تا نسبت خطر به مزیت آن در اینه دسته از بیماران تعیین شود.
این بیانیه در مورد بیمارانی که وضعیت سریعا پیشرونده دارند (معیار خروج دیگری که از روی برچسب آلتپلاز حذف شده است)، معتقد است تجویز tPA برای بیمارانی که دچار استروک ایسکمیک متوسط تا شدید شده‌اند، «قابل قبول» است و باعث بهبود زودهنگام بیماران می‌شود، اما ناتوانی و اختلال در حد متوسط باقی خواهد ماند.
برچسب سازمان غذا و داروی آمریکا می‌گوید درمان باید فقط ظرف ۳ ساعت پس از وقوع علایم استروک آغاز شود (براساس نتایج کارآزمایی اولیه موسسه ملی بیماری‌های نورولوژیک و استروک). هرچند بیانیه جدید توصیه می‌کند «درمان با آلتپلاز داخل وریدی در عرض ۳ تا ۵/۴ ساعت برای بیمارانی که کمتر از ۸۰ سال سن دارند، بدون سابقه قبلی دیابت و استروک قبلی هستند، نمره NIHSS آنها کمتر از ۲۵ باشد، هیچ نوع داروی آنتی‌کوآگولانت خوراکی مصرف نمی‌کنند و بدون شواهد تصویربرداری صدمات ایسکمیک (درگیری بیش از یک‌سوم شریان سربرال میانی) هستند، توصیه می‌شود.»
