گایدلاین مدیریت درمانی میگرن،انجمن سردرد آمریکا به تازگی گایدلاین مدیریتی درمان میگرن را با توجه به پیشرفت‌های اخیر در داروهای جدید و تکنولوژی ابزار منتشر کرد.
این بیانیه مشترک در زمینه هر دو استراتژی پیشگیرانه و حاد برای عمل بالینی است. انجمن سردرد آمریکا پس از مرور دستورالعمل‌های موجود و کارآزمایی‌های بالینی اخیر و برگزاری بحث‌هایی با متخصصین متعدد، بیانیه اجماع خود را منتشر کرد.
بیانیه انجمن سردرد آمریکا بهترین روش را برای پیشگیری از میگرن با درمان‌های خوراکی مورد بحث قرار می‌دهد، از جمله شروع با دوز پایین و تیتراسیون به آهستگی، و با درمان‌های جدیدتر تزریقی، مانند داروهای پپتیدی مرتبط با ژن کلسی‌تونین (CGRP) که اخیرا تائید شده‌اند.
بخش دیگری از این گایدلاین درباره بهترین اقدامات برای درمان حاد میگرن با هر دو روش درمانی خوراکی و تزریقی بحث می‌کند و دیگری درباره استراتژی‌هایی برای استفاده از روش درمانی نورومدولاسیون و زیستی‌رفتاری برای درمان پیشگیرانه و حاد صحبت می‌کند.
رئیس انجمن سردرد آمریکا می‌گوید: « بسیار هیجان‌انگیز است، با پیشرفت‌هایی که در علم و زیست‌شناسی میگرن رخ داده‌است، محققان به درمان‌های واقعی پی برده‌اند که می‌توانند برای بیماران مفید باشند.» وی در ادامه می‌افزاید: « من فکر می‌کنم پیام امروز این است که هر پزشکی که به بیماران مبتلا به میگرن توجه می‌کند، باید آگاه باشد که شواهد زیادی برای درمان‌های پیشگیرانه، درمان‌های حاد و حتی درمان‌های زیستی‌رفتاری وجود دارد، و دانستن این گزینه‌ها باید به کاهش ناتوانی بیماران کمک کند.» این گایدلاین در نشریه Headache منتشر شده است.
در حال حاضر چندین درمان میگرن موثر واقع شده است. با این حال، نیاز به درمان‌های جدید وجود دارد زیرا همه به همه چیز پاسخ نمی‌دهند و بسیاری از درمان‌ها با عوارض جانبی مرتبط هستند.
پروتکل تزریق یک بار در ماه با برخی از آنتی‌بادی مونوکلونال جدید به معنی اضافه کردن یک تکه به تمام مواردی است که بسیار جذاب هستند. سازمان غذا و داروی آمریکا در سال گذشته، دو داروی fremanezumab (Ajovy, Teva Pharmaceuticals) و galcanezumab (Emgality, Eli Lilly and Co) را تائید کرد.
آنها دو آنتی‌بادی مونوکلونال هستند که لیگاند CGRP را هدف قرار می‌دهند و همچنین (erenumab (Aimovig, Amgen که گیرنده CGRP را هدف قرار می‌دهند. این درمان‌ها به (onabotulinumtoxinA (Botox, Allergan به عنوان تنها درمان پیشگیرانه قابل تزریق می‌پیوندند که مورد تائید FDA قرار دارند.
آنتی‌بادی‌های مونوکلونال برای میگرن مزمن و اپیزودیک تائید شده‌اند و onabotulinumtoxinA برای شرایط مزمن. علاوه براین، بر اساس یافته‌های اولیه کارآزمایی فاز ۳ در حال انجام، انتظار می‌رود که (eptinezumab (Alder Pharmaceuticals، نوعی آنتی‌بادی مونوکلونال با هدف قرار دادن CGRP، به زودی توسط FDA تائید شود.
برای این بیانیه اجماع نظر، میگرن اپیزودیک به صورت کم‌تر از ۱۵ روز سردرد در ماه (MHDs) یا روزهای میگرن در ماه (MMDs) تعریف شد. میگرن مزمن به گونه‌ای تعریف شد که حداقل ۱۵ MHDs داشته و حداقل هشت تن از آنها MMDs باشند. هیچ یک از درمان‌های پیشگیرانه در حال حاضر به طور خاص برای میگرن طراحی نشده‌اند.
به دلیل نرخ بالای عوارض جانبی و کارآیی متوسط، و همچنین کنترااندیکاسیون‌ها، فقط ۳ تا ۱۳ درصد از بیماران به درمان پیشگیرانه پایبند هستند. هنوز، «توصیه‌ها برای زمان آغاز درمان پیشگیرانه بدون تغییر مانده‌اند.» این شرایط شامل زمانی است که حملات میگرن، حتی بعد از درمان حاد و زمانی که بیمار چهار یا بیشتر MHDs را تجربه می‌کند، با زندگی روتین تداخل می‌کند.
مدیریت پیشگیرانه باید برای بیمارانی در نظر گرفته شوند که مبتلا به زیرگروه‌های نادری از میگرن هستند، مانند میگرن همی‌پلژیک، و میگرن با اورای طولانی. درمان‌های خوراکی مبتنی بر شواهد عبارتند از داروهای ضدتشنج و بتابلاکرها، همچنین استفاده کوتاه‌مدت از frovatriptan (Frova, Endo Pharmaceuticals) برای میگرن قاعدگی. یک هشدار مهم آن است که ضدتشنج‌های (valproate sodium (Depacon, AbbVie و توپیرامات نباید برای زنانی که در سنین فزرندآوری هستند، تجویز شوند، زیرا نواقص جنینی ایجاد می‌کنند.
دیگر درمان‌ها که احتمالا اثربخش هستند و باید برای پیشگیری از میگرن تجویز شوند، شامل بعضی ضدافسردگی‌ها و بلوک‌کننده گیرنده آنژیوتنسین (candesartan (Atacand, ANI Pharmaceuticals می‌شوند. توصیه‌های پروتکل برای درمان پیشگیرانه با داروهای خوراکی عبارتند از:
از درمان مبتنی بر شواهد استفاده کنید؛
بیمار را با دوز پایین شروع کنید و سپس به کندی تیتر دارو را افزایش دهید،
در صورت امکان، به دوز درمانی دست پیدا کنید.
زمان کافی به درمان بدهید تا بتوانید میزان موثر بودن آن را بررسی کنید.
انتظارات واقع‌بینانه در مورد پاسخ درمانی و عوارض جانبی داشته باشید؛ وپایبندی به درمان را از طریق آموزش بیمار و مدیریت انتظارات افزایش دهید. برای داروهای تزریقی جدیدتر، انجمن سردرد آمریکا متذکر می‌شود که این درمان‌ها اغلب «سریع‌تر کار می‌کنند و ممکن است به تیتراسیون نیاز نداشته باشند.» با این حال، نویسندگان مطالعه می‌نویسند که هزینه این داروها قطعا بالاتر از داروهای پیشگیری کننده ژنریک خوراکی خواهند بود.
برای اندازه‌گیری اثربخشی هرگونه درمان پیشگیرانه، کاهش تا ۵۰ درصد در MHDs می‌تواند مفید باشد، اما دیگر عوامل که بر بیمار خاص تمرکز دارند، مانند شدت درد، علایم همراه، ظرفیت عملکرد و کیفیت زندگی، نیز باید در نظر گرفته شوند.
درمان حاد
توصیه‌های پروتکل درمان برای حاد به شرح زیر هستند:
در صورت امکان از درمان مبتنی بر شواهد استفاده کنید؛
با اولین نشانه‌های درد، درمان را آغاز کنید؛
زمانی که حمله با حالت تهوع یا استفراغ همراه باشد، از گزینه غیرخوراکی استفاده کنید.
تحمل‌پذیری و ایمنی را پایش کنید.
درمان‌های نجات را که توسط خود فرد قابل استفاده هستند، در نظر بگیرید؛ واز استفاده بیش از حد از داروهای مرحله حاد اجتناب کنید.
درمان‌های خوراکی مبتنی بر شواهد برای حملات حاد میگرن با شدت خفیف تا متوسط، شامل داروهای ضدالتهاب غیر استروئیدی هستند، مانند آسپرین، مسکن‌های غیراوپیوئیدی، استامینوفن، یا ترکیبات ضددرد کافئینه‌شده. برای حملات متوسط یا شدید، عوامل خاص میگرن، مانند دی‌هیدروارگوتامین و تریپتان‌ها، باید مورد استفاده قرار گیرند.
عوامل درمانی جدید با مکانیسم‌های عملکرد بدیع که اثربخشی خود را نشان داده‌اند، شامل آنتاگونیست‌های گیرنده CGRP مولکول کوچک، ubrogepant و rimegepant، و آگونیست گیرنده انتخابی سروتونین، lasmiditan است.
نورومدولاسیون، رفتاردرمانی
نویسندگان معتقدند که درمان نورومدولاسیون و / یا زیستی‌رفتاری می‌تواند برای درمان پیشگیرانه و حاد مناسب باشد. استفاده از این رویکردها باید براساس نیازهای فردی بیمار باشد.
نورومدولاسیون ممکن است برای بیمارانی که درمان‌های غیردارویی را ترجیح می‌دهند یا به درمان به طور ضعیف واکنش نشان می‌دهند، نمی‌توانند درمان را تحمل کنند یا دارای کنترااندیکاسیون برای دارودرمانی هستند، مفید باشد.
برای درمان حاد و پیشگیرانه میگرن، FDA تحریک مغناطیسی ترانس‌کرانیال تک‌پالسی، تحریک الکتریکی اعصاب تری‌ژمینال و تحریک غیرتهاجمی عصب واگ را مورد تایید قرار داده است.
درمان زیستی‌رفتاری شامل فیدبک زیستی، درمان شناختی – رفتاری (CBT) و درمان تمدد اعصاب است. برای همه آنها، «آزمایش تجربی» وجود دارد که نشان می‌دهد آنها به عنوان درمان‌های حاد و پیشگیرانه برای میگرن موثر هستند – به تنهایی یا همراه با درمان دارویی.
نویسندگان همچنین به اهمیت آموزش و تغییر سبک زندگی، از جمله ارایه مشاوره شخصی در مورد رژیم غذایی، ورزش و نوشیدن کافی مایعات اشاره می‌کنند.
انجمن سردرد آمریکا منتشر کرد
