گایدلاین قلب/انفارکتوس میوکارد، انجمن قلب و عروق کانادا و انجمن اینترونشنال قلب کانادا در فوریه ۲۰۱۹، دستورالعمل‌های خود را در زمینه منطقه‌بندی و پرفیوژن مجدد در مدیریت حاد انفارکتوس میوکارد با بالا رفتن قطعه ST یا STEMI به‌روزرسانی کرد. این گایدلاین توصیه‌های خود را برای مدیریت حاد مطلوب بیماران مبتلا به STEMI منتشر کرده است، صرفنظر از اینکه آنها در ابتدا در یک مرکز با قابلیت مداخله کرونری از راه غیرپوستی یا بدون قابلیت آن پذیرش شده‌اند. آنچه در زیر می‌آید، نگاهی است به برترین توصیه‌ها.
منطقه‌بندی مراقبت STEMI
توسعه و اجرای شبکه‌های منطقه‌ای STEMI با استفاده از یک مدل hub-and-spoke برای تعریف استراتژی‌های بهینه برقراری مجدد پرفیوژن، کاهش تاخیر در پرفیوژن مجدد، بهبود میزان پرفیوژن مجدد، و اعمال پروتکل‌ها برای مراقبت جامع STEMI در حال توسعه توصیه می‌شود.
زمانی معادل ۱۰ دقیقه یا کمتر از نخستین تماس پزشکی (FMC) تا تشخیص STEMI (گرفتن و تفسیر الکتروکاردیوگرافی یا ECG) توصیه می‌شود.
توسعه یک شبکه مراقبت از STEMI که استفاده از فعال کردن کاتتریزاسیون آزمایشگاهی پیش از بیمارستان، پروتکل‌های انتقال بیمار single-call، و بای‌پس داخل میدانی مراکز غیر PCI را برای به حداقل رساندن زمان‌های FMC تا وسیله را برای بیمارانی که با PCI اولیه (PPCI) درمان می‌شوند، با هم تجمیع می‌کنند، توصیه می‌شود.
استفاده از پروتکل‌ها برای به حداقل رساندن زمان برای فیبرینولیز و ارتقای یک رابطه رسمی با یک مرکز PCI تا PCI کمکی را برای بیمارانی که با فیبرینولیز درون یک شبکه STEMI تحت درمان هستند، فراهم آورد، توصیه می‌شود.
توصیه می‌شود که بیمارستان‌ها و خدمات پزشکی اورژانس (EMS) درون شبکه‌های STEMI، پروتکل‌های مدیریت STEMI را نگهداری و به‌روز کنند و تاخیرات درمان، نرخ‌های پرفیوژن مجدد و نرخ‌های عملکرد نادرست را برای نظارت بر معیارهای کیفی بررسی کنند.
مدیریت بیماران مبتلا به STEMI در شرایط پیش از بیمارستان
توصیه می‌شود که پرسنل اورژانس یک ECG را در شرایط پیش از بیمارستانی براس تشخیص STEMI به دست آورند و به تیم‌های مراقبت STEMI در مورد زمان رسیدن قریب‌الوقوع بیمار هشدار دهند.
اگر PCI اولیه به عنوان استراتژی پیش‌فرض پرفیوژن مجدد برای بیماران مبتلا به STEMI در میدان استفاده می‌شود، توصیه می‌شود که بیماران مراکز non-PCI-capable را بای‌پس کنند و به جای آن، به نزدیک‌ترین PPCI سانده شوند، با هدف رسیدن به حداکثر زمان FMC-to-device معادل ۱۲۰ دقیقه یا کمتر (زمان ایده‌آل برای FMC-to-device در مناطق شهری، ۹۰ دقیقه یا کمتر است). اگر این زمان قابل دستیابی نیست، درمان فیبرینولیتیک را در نظر داشته باشید.
مدیریت بیماران مبتلا به STEMI در مراکز Non-PCI-Capable
برای بیماران مبتلا به STEMI که در مراکز Non-PCI-Capable تشخیص داده شده‌اند، اگر PCI اولیه به عنوان استراتژی پیش‌فرض پرفیوژن مجدد استفاده می‌شود، توصیه می‌شود که شبکه‌های STEMI هدف خود را برای زمان کل FMC-to-device (شامل انتقال interfacility)، معادل ۱۲۰ دقیقه یا کمتر در نظر بگیرند. اگر این محدودیت زمانی قابل دسترسی نباشد، درمان فیبرینولیک را در نظر بگیرید.
اگر PCI اولیه به عنوان استراتژی پیش‌فرض پرفیوژن مجدد استفاده می‌شود، زمان انتقال را تا بیمارستان معادل ۳۰ دقیقه یا کمتر در نظر بگیرید.
اگر فیبرینولیز به عنوان استراتژی پیش‌فرض پرفیوژن مجدد استفاده می‌شود، توصیه می‌شود که شبکه‌های STEMI هدف خود را برای زمان کل FMC-to-device، معادل ۳۰ دقیقه یا کمتر در نظر بگیرند.
توصیه می‌شود پس از فیرینولیز، بیمار را سریعا به مراکز PCI برسانید، در بیمارانی که پرفیوژن مجدد با شکست مواجه شده، PCI را سریعا انجام دهید و آنژیوگرافی روتین با یا بدون PCI طی ۲۴ ساعت پس از فیرینولیز موفقیت‌آمیز انجام شود.
زمانی که دسترسی به کاتتریزاسیون قلبی طی ۱۲۰ دقیقه پس از FMC امکان‌پذیر است، توصیه نمی‌شود که استراتژی تسهیلات دارویی با دوز کامل فیبرینولیز یا ترکیبی از فیبرینولیز و مهارکننده گلیکوپروتئین مورد استفاده قرار گیرد.
مدیریت بیماران مبتلا به STEMI در مراکز PCI-Capable
برای بیماران مبتلا به STEMI که در یک مرکز PCI اولیه تشخیص داده شده‌اند، توصیه می‌شود شبکه‌های STEMI هدف خود را برای زمان کل FMC-to-device، معادل ۹۰ دقیقه یا کمتر در نظر بگیرند.
در بیماران مبتلا به STEMI با شوک کاردیوژنیک و بیماری چند رگی، non-culprit lesion PCI در طول فرآیند PCI اولیه توصیه نمی‌شود.
ترومبکتومی upfront معمولی در بیماران مبتلا به STEMI که تحت PCI اولیه قرار می‌گیرند، توصیه نمی‌شود.
دسترسی ترانس‌رادیال (TRA) نسبت به دسترسی ترانس‌فمورال به عنوان محل دسترسی ترجیحی در بیماران مبتلا به STEMI که تحت PCI قرار می‌گیرند، توصیه می‌شود و این کار را می‌توان توسط یک اپراتور رادیال با تجربه انجام داد.
استفاده از هپارین غیر اشباع شده (UFH) برای آنتی‌کوآگولاسیون پروسیجرال در بیماران مبتلا به STEMI که تحت PCI اولیه قرار می‌گیرند، توصیه می‌شود.
استفاده از bivalirudin نسبت به UFH یا هپارین با وزن مولکولی کم (LMWH) برای آنتی‌کوآگولاسیون پروسیجرال در بیماران مبتلا به STEMI تحت PCI اولیه قرار می‌گیرند و سابقه ترومبوسیتوپنی ناشی از هپارین یا ریسک بسیار بالایی را از خونریزی دارند، ارجحیت دارد.
Fondaparinux برای آنتی‌کوآگولاسیون پروسیجرال در بیماران مبتلا به STEMI که تحت PCI اولیه قرار می‌گیرند، توصیه نمی‌شود.
– توصیه نمی‌شود که تزریق وریدی (IV) یا داخل کرونری مهارکننده گلیکوپروتئین به طور معمول در PCI اولیه مورد استفاده قرار گیرد.
