گایدلاین استفاده از آنتی‌بیوتیک‌های پلی‌میکسین، کالج داروسازی بالینی آمریکا (ACCP) دستورالعمل‌های خود را در زمینه استفاده مطلوب از آنتی‌بیوتیک‌های پلی‌میکسین در سال ۲۰۱۹ منتشر کرد.
این گایدلاین‌ها نخستین اجماع نظر منتشر شده برای درمان با کلیستین و پلی‌میکسین B است. دیگر موسسات علمی مرتبط با بیماری‌های عفونی نیز این گایدلاین را تائید کرده‌اند.
آنچه در زیر می‌آید، نگاهی است به خلاصه‌ای از این دستورات.
broth microdilution ISO-74 20776 استاندارد به عنوان روش استاندارد برای تست «حداقل غلظت مهاری» (MIC) کلیستین توصیه می‌شود.
Cation-adjusted Mueller Hinton broth همراه با نمک‌های سولفات کلیستین در polystyrene trays بدون افزودنی باید استفاده شوند. نمک‌های سولفات پلیمیکسینها باید استفاده شوند. نقاط انفصال بالینی CLSI/EUCAST Joint Working Group برای کلیستین توصیه می‌شود.
گایدلاین‌ها برای کلیستین، AUCss,24 hr معادل حدود ۵۰ میلی‌گرم ساعت/لیتر را معادل Css,avg حدود ۲ میلی‌گرم/لیتر برای کل دارو توصیه می‌کنند. این مقادیر باید به عنوان حداکثر مواجهه قابل‌قبول در نظر گرفته شود.
گایدلاین‌ها برای پلی‌میکسین نیز اهدافی را مشابه کلیستین توصیه می‌کنند، هرچند داده‌ها برای اهداف AUCss,24 hr پلی‌میکسین موجود نیستند.
فارماکوکینتیک‌های پلی‌میکسین
پزشکان باید به محصولات تزریقی هر دو colistin methanesulfonate و پلی‌میکسین B دسترسی داشته باشند تا بتواندد براساس سناریوی بالینی یکی از آنها را انتخاب کنند.
پلی‌میکسین B برای استفاده روتین سیستمیک در درمان عفونت‌های تهاجمی ترجیح داده می‌شود، زیرا پلی‌میکسین B پروفایل فارماکوکینتیک برتری دارد و به احتمال کمتری باعث ایجاد نفروتوکسیستی می‌شود.
کلیستین پلی‌میکسین ترجیجی برای درمان عفونت‌های راه ادراری تحتانی است.
دوز داخل وریدی کلیستین
دوزهای CMS باید هم به میلی‌گرم از فعالیت پایه کلیستین (CBA) یا تعداد واحدهای بین‌المللی (IU) براساس کنوانسیون‌های برچسب‌گذاری در هر کشور خاص محاسبه شود.
یک میلیون IU معادل تقریبا ۳۳ میلی‌گرم CBA است.
درمان داخل وریدی باید با یک دوز بارگیری CMS از حدود ۹ میلیون IU که در بیش از نیم تا یک ساعت تزریق می‌شود، آغاز شود. اولین دوز نگهداری باید ۱۲ تا ۲۴ ساعت بعد انجام شود.
بیماران با عملکرد طبیعی کلیه باید دوز روزانه تقریبا ۹ تا ۹/۱۰ میلیون IU را تقسیم شده به دو نیم و در فواصل ۱۲ ساعته طی ۵/۰ تا یک ساعت به صورت تزریقی دریافت کنند. عملکرد کلیه باید مورد نظارت قرار گیرد و دوز روزانه مطابق آن تنظیم شود.
تنظیمات دوزهای CMS باید در بیماران مبتلا به نارسایی کلیه انجام شود.
دوز وریدی پلی‌میکسین B
برای پلی‌میکسین B، دوز بارگیری ۲ تا ۵/۲ میلی‌گرم/کیلوگرم براساس وزن کلی بدن (معادل با ۲۰ هزار تا ۲۵ هزار IU/kg) در طول یک ساعت توصیه می‌شود.
برای عفونت‌های شدید، دوز ۲۵/۱ تا ۵/۱ میلی‌گرم/کیلوگرم از پلی‌میکسین B (معادل با ۱۲۵۰۰ تا ۱۵ هزار IU/kg از وزن کلی بدن) هر ۱۲ ساعت باید در طول ۱ ساعت تزریق شود.
در بیماران با نارسایی کلیه، دوزهای نگهدارنده روزانه از پلی‌میکسین B نباید تنظیم شود.
در بیمارانی که درمان جایگزین کلیه دریافت می‌کنند، نیازی به تنظیم دوز بارگیری یا دوز نگهدارنده است.
مانیتورینگ درمانی دارو (TDM) و کنترل بازخورد تطبیقی (AFC) باید برای پلی‌میکسین B و کلیستین (colistin)، هر زمان که امکان داشته باشد، انجام شود.
اجتناب از عوامل نفروتوکسیک همزمان در بیمارانی که پلی‌میکسین B یا کلیستین دریافت می‌کنند، اگر امکان داشته باشد، الزامی است.
اگر از TDM استفاده نمی‌شود، دوزهای بالاتر از آنچه در این گایدلاین برای پلی‌میکسین B یا کلیستین فهرست شده، نباید استفاده شود.
اگر هر دو عامل در دسترس باشند، پلی‌میکسین B برای محدود کردن نرخ صدمه حاد کلیوی مرتبط با پلی‌میکسین ترجیح داده می‌شود.
استفاده روتین از آنتی‌اکسیدان‌ها فقط برای کاهش نفروتوکسیستی مرتبط با پلی‌میکسین توصیه نمی‌شود.
اگر AKI در بیمار دریافت کننده کلیستین رخ دهد، دوز روزانه آن را به دوز مناسب تنظیم شده کلیوی برای رسیدن به colistin Css,avg پلاسما معادل ۲ میلی‌گرم/لیتر کاهش دهید.
دوزها نباید کاهش یابند، مگر به براساس توصیه‌های دوز کلیوی برای کلیستین، به خصوص اگر AKI زمانی ایجاد شود که polymyxin B یا colistin برای یک عفونت مهلک یا یک عفونت موضعی یا زمانی که پاتوژن ها دارای MIC بالاتر از ۱ mg / L باشد، تجویز شده باشند. اگر براساس MIC پاتوژن‌های عفونت‌دهنده و/یا ماهیت عفونت، غلظت‌های پائین‌تر پلاسمایی دارو مناسب باشد، کاهش دوز را برای هدف قرار دادن یک Css,avg متفاوت از کلیستین، در نظر بگیرید.
اگر AKI ایجاد شود، اگر تشخیص عفونت مشخص نباشد یا اگر دارویی جایگزین با نفروتوکسیستی کمتر موجود باشد، توقف درمان می‌تواند در نظر گرفته شود.
ترکیب‌های پلی‌میکسین
عفونت‌های تهاجمی Enterobacteriaceae مقاوم به کارباپنم (CRE) باید با پلی‌میکسین B یا کلیستین در ترکیب با هر عامل دیگری که پاتوژن‌ها به آنها MIC حساس نشان می‌دهند، درمان شوند.
اگر گونه‌های CRE عفونت‌زا به عامل فعال دوم MIC حساس نشان دهند که موجود نباشد، باید پلی‌میکسین B یا کلیستین در ترکیب با یک عامل دوم و/یا سوم غیرحساس تجویز شود. یک عامل غیرحساس با کمترین MIC مرتبط با respective susceptibility breakpoint ترجیح داده می‌شود.
عفونت‌های تهاجمی Acinetobacter baumannii مقاوم به کارباپنم (CRAB) باید با پلی‌میکسین B یا کلیستین در ترکیب با هر عامل دیگری که عامل پاتوژن به آنها MIC حساس نشان می‌دهد، درمان شوند.
عفونت‌های تهاجمی Pseudomonas aeruginosa مقاوم به کارباپنم (CRPA) باید با پلی‌میکسین B یا کلیستین در ترکیب با هر عامل دیگری که عامل پاتوژن به آنها MIC حساس نشان می‌دهد، درمان شوند.
اگر گونه‌های عفونت‌زای CRPA به عامل فعال دوم MIC حساس نشان دهند که موجود نباشد، باید پلی‌میکسین B یا کلیستین در ترکیب با یک عامل دوم و/یا سوم غیرحساس تجویز شود. یک عامل غیرحساس با کمترین MIC مرتبط با respective susceptibility breakpoint ترجیح داده می‌شود.
تجویز اینتراتکال و داخل بطنی پلیمیکسینها
ونتریکولیت یا مننژیت ایجاد شده در اثر پاتوژن‌های مقاوم به چند دارو یا XDR گرم منفی باید با پلی‌میکسین‌های اینتراتکال و داخل بطنی با دوز ۱۲۵ هزار IU CMS یا ۵ میلی‌گرم (۵۰ هزار IU) از پلی‌میکسین B در روز با همراهی پلی‌میکسین داخل وریدی درمان شود.
– CMS یک پلی‌میکسین ترجیح داده برای تجویز داخل بطنی یا اینتراتکال است.
