سنکوپ حین فعالیت،گزارش مورد

سنکوپ حین فعالیت

نشریه پزشکان

مردی ۳۳ ساله برای ارزیابی سنکوپ مراجعه می‌کند. چند هفته قبل وی در حال دویدن و هنگام بازی بیس‌بال دچار احساس سرگیجه، درد خفیف در قفسه سینه و تغییرات بینایی شده است. چند روز پیش از ارزیابی، وی در هنگام دویدن روی تردمیل دچار سرگیجه، از دست رفتن هوشیاری، افتادن و آسیب بینی و شکستن عینکش شده است. شاهدان حادثه، هیچ حرکت تشنجی را گزارش نکرده‌اند. وی دچار بی‌اختیاری ادرار یا مدفوع، گاز گرفتن زبان یا گیجی پس از حادثه نشده است. وی هرگونه تپش قلب پیش از آن، درد قفسه سینه، عطسه، سرفه، مانور والسالوا یا تغییرات خلقی را ذکر نمی‌کند. سابقه طبی وی شامل افسردگی خفیف و ریفلاکس معده به مری است. وی در حال مصرف ۲۰ میلی‌گرم در روز سیتالوپرام و ۲۰ میلی‌گرم در روز پنتوپرازول است. وی هرگونه استفاده از مواد مخدر یا مصرف بیش از حد الکل را رد می‌کند. سابقه خانوادگی وی شامل مرگ بدون توجیه سه خواهر و برادر وی (در سنین ۳ روزگی، ۱ هفتگی و ۳ سالگی) و مرگ بدون توجیه پدرش در سن ۴۴ سالگی است. هیچ کدام از آنها اتوپسی نشده‌اند. معانیه قلب بیمار نشان‌دهنده ریتم منظم و صداهای S1 و S2 طبیعی همراه با S4 نرم است. در هنگام استراحت، سوفل قابل توجهی شنیده نمی‌شود، اما با مانور والسالوا یک سوفل سیستولیک خروجی ایجاد و به شدت ۶/۳ می‌رسد. سایر یافته‌های معاینه بالینی طبیعی هستند. نتیجه آزمایش‌ها از جمله شمارش کامل سلول‌های خون (CBC) و الکترولیت‌ها در محدوده طبیعی هستند. الکتروکاردیوگرافی نشان‌دهنده ریتم سینوسی طبیعی و بزرگی هر دو دهلیز است. ECGسرپایی ۲۴ ساعته، علیرغم حملات سرگیجه گزارش شده توسط بیمار، هیچ آریتمی دهلیزی یا بطنی قابل توجهی را نشان نمی‌دهد.

کدام یک از موارد زیر مناسب‌ترین قدم تشخیصی بعدی است؟

الف. آزمون تیلت (Tilt) روی میز

ب. الکتروانسفالوگرافی (EEG)

ج. اکوکاردیوگرافی از روی قفسه‌سینه (TTE)

د. آزمون استرس با ECG حین ورزش

ه. سونوگرافی کاروتید

هرچند که سنکوپ نوروکاردیوژنیک را می‌توان اغلب با آزمون تیلت روی میز تشخیص داد، سنکوپ در حین فعالیت معمولا ناشی از یک واقعه وازوواگال نیست. الکتروانسفالوگرافی گزینه‌ای منطقی در هنگام شک به تشنج ژنرالیزه به عنوان علت سنکوپ است، اما در این مورد هیچ حرکت تشنجی یا وضعیت پست‌ایکتال (Postictal) بوسیله مشاهده‌کنندگان حادثه گزارش نشده است. در بیماری با سنکوپ در حین فعالیت، اکوکاردیوگرافی از طریق قفسه‌سینه، روشی مناسب برای تشخیص است، به ویژه اگر شواهد سمعی مبنی بر انسداد دینامیک مسیر خروجی قلب وجود داشته باشد. آزمون استرس با ECG در حین ورزش می‌تواند میزان ایسکمی قلبی را ارزیابی کند اما با توجه به سن بیمار و فقدان عوامل خطر، بهترین اقدام بعدی برای این بیمار نیست. سونوگرافی کاروتید، بهترین انتخاب نیست چرا که فقدان اختلالات نورولوژیک و سن پایین بیمار، وقوع حوادث عروقی مغز را به عنوان علت سنکوپ بیمار بسیار بعید می‌سازد. شواهد افزایش ضخامت سپتوم بطنی (۱۸ میلی‌متر) همراه با حرکت دریچه میترال به سمت قدام در هنگام سیستول در اکوکاردیوگرافی گزارش شد. انسداد مسیر خروجی بطن چپ در هنگام استراحت گزارش شد (mmHg36) و با مانور والسالوا تشدید گردید (mmHg88). این یافته‌ها با تشخیص کاردیومیوپاتی هیپرتروفیک انسدادی (HCM) مطابقت دارد.