نگاهی به رویکردی جدید دردرمان آپاندیسیت حاد آپاندکتومی یا اول تجویز آنتی‌بیوتیک؟
نشریه پزشکان و تازهای جراحی و گزارش بالینی
معرفی مورد: آقای ۵۶ ساله‌ای با سابقه ۲ روزه درد شکمی به اورژانس بیمارستان مراجعه کرد. درد ابتدا از قسمت میانی شکم آغاز و به‌تدریج طی ۶ ساعت قبل از مراجعه، به ناحیه یک‌چهارم راست تحتانی شکم شیفت پیدا کرده بود. شاخص توده بدنی بیمار برابر با ۳۳، دمای بدن، ۸/۳۷ درجه سانتی‌گراد، و تعداد WBC های خون وی، ۱۱۵۰۰ گزارش شد. طرف راست قسمت تحتانی شکم وی در لمس دردناک بود. درخواست انجام سی‌تی اسکن برای وی صورت گرفت که نتایج آن حاکی از تشخیص آپاندیسیت داشت. بیمار قبلا ۳ مورد انجام جراحی را پشت‌سر گذاشته بود: Nissen fundoplication که به دنبال آن دچار آمبولی ریوی شده بود و دو مورد نیز ترمیم هرنی incisional با مش. پس از آنکه تشخیص بیمار به وی اطلاع داده شد، وی اطلاعاتی از چندین پزشک در اروپا پیدا کرد که تنها با استفاده از آنتی‌بیوتیک به درمان آپاندیسیت می‌پرداختند. بنابراین، وی از پزشک معالج خود در این رابطه سوال کرد. اگر شما پزشک معالج این بیمار بودید، چگونه آن را مدیریت می‌کردید؟
معرفی مورد: آقای ۵۶ ساله‌ای با سابقه ۲ روزه درد شکمی به اورژانس بیمارستان مراجعه کرد. درد ابتدا از قسمت میانی شکم آغاز و به‌تدریج طی ۶ ساعت قبل از مراجعه، به ناحیه یک‌چهارم راست تحتانی شکم شیفت پیدا کرده بود. شاخص توده بدنی بیمار برابر با ۳۳، دمای بدن، ۸/۳۷ درجه سانتی‌گراد، و تعداد WBC های خون وی، ۱۱۵۰۰ گزارش شد. طرف راست قسمت تحتانی شکم وی در لمس دردناک بود. درخواست انجام سی‌تی اسکن برای وی صورت گرفت که نتایج آن حاکی از تشخیص آپاندیسیت داشت. بیمار قبلا ۳ مورد انجام جراحی را پشت‌سر گذاشته بود: Nissen fundoplication که به دنبال آن دچار آمبولی ریوی شده بود و دو مورد نیز ترمیم هرنی incisional با مش. پس از آنکه تشخیص بیمار به وی اطلاع داده شد، وی اطلاعاتی از چندین پزشک در اروپا پیدا کرد که تنها با استفاده از آنتی‌بیوتیک به درمان آپاندیسیت می‌پرداختند. بنابراین، وی از پزشک معالج خود در این رابطه سوال کرد. اگر شما پزشک معالج این بیمار بودید، چگونه آن را مدیریت می‌کردید؟
درمان جراحی
از اواخر دهه ۱۸۰۰، آپاندکتومی اورژانسی، بدنه اصلی درمان آپاندیسیت را تشکیل می‌داده است. سپس در دهه ۱۹۹۰، پیشرفت‌های عمده‌ای در درمان آن رخ داد که دلیل آن هم، معرفی لاپاروسکوپی، به‌جای روش‌های رایج موجود، یعنی جراحی باز بود. در ایالات متحده، لاپاروسکوپی در ۶۰ تا ۸۰ درصد بیماران انجام می‌شود که این روش، دوره نقاهت و بستری را در بیمارستان به ۱ تا ۲ روز و میزان بروز عوارض نادر را به ۱ تا ۳ درصد رسانده است. انجام لاپاروسکوپی در بیمارانی که در آنها تورم محوطه شکم با گاز کنترااندیکه است، ممنوع است، که دلیل اصلی آن هم شرایط قلبی‌ریوی است. بسیاری از روش‌های باز که در آمریکا انجام می‌شود، با لاپاروسکوپی آغاز می‌شود، اما در نهایت، به رویکرد باز تبدیل می‌شود، که دلیل آن هم محدودیت‌های تکنیکی، وضعیت بدن، جراحی‌های قبلی، وجود همزمان بیماری‌‌های پیشرفته یا بی‌تجربگی جراح است. نتایج یک مطالعه کوهورت بزرگ و ملی حاکی از آن بود که عفونت‌های نادر پوستی در ۳/۳ درصد موارد پس از آپاندکتومی لاپاروسکوپیک، در مقابل ۷/۶ درصد موارد پس از آپاندکتومی باز، و میانه مدت زمان ماندن در بیمارستان، ۱ روز پس از هرکدام از روش‌های جراحی بوده است. یک مطالعه مرور نظام‌‌مند از کارآزمایی‌های لاپاروسکوپیک و آپاندکتومی باز نشان می‌دهد که میزان بروز عفونت پوستی در رویکرد لاپاروسکوپیک بیش از ۵۰ درصد کمتر است. همچنین مدت زمان بستری در بیمارستان پس از جراحی، ۱/۱ روز کوتاه‌تر بود. بررسی‌های غیرکور شده نشان داده‌‌اند که رویکرد لاپاروسکوپیک با درد کمتر پس از جراحی همراه است، اما در مطالعه دیگری که بیماران از نحوه جراحی خود اطلاعی نداشتند، تفاوت میزان درد میان دو گروه لاپاروسکوپی و جراحی باز، اندک بود. البته باید توجه داشت که تجهیزات مورد استفاده در جراحی لاپاروسکوپیک، گران‌تر از روش جراحی باز است اما در بررسی‌های هزینه ـ اثربخشی دو روش و توجه به این نکته که در روش لاپاروسکوپیک، بیمار کمتر در بیمارستان می‌ماند و زودتر به محل کار خود بازمی‌گردد، رویکرد لاپاروسکوپیک را به روش ارجح تبدیل کرده است. هرچند انجام آپاندکتومی بلافاصله پس از تشخیص آپاندیسیت، کار روتین بالین است، ارزش آپاندکتومی زودهنگام زیر سوال است. در یک مطالعه کوهورت ملی با بررسی بیماران بزرگسال مبتلا به آپاندیسیت، زمان میان ارزیابی بیمار در بخش اورژانس و انجام جراحی، پیش‌بینی کننده خطر بروز پرفوراسیون نبود. داده‌های به دست آمده، سوال‌هایی را در مورد انجام آپاندکتومی اورژانس با هدف پیشگیری از پرفوراسیون مطرح می‌کنند. دیگر مطالعه مشاهده‌ای مشابه نیز نشان داد که هرچه زمان میان تشخیص و جراحی بیشتر به‌طول انجامد، با خطر بیشتر بروز پرفوراسیون همراه نیست، اما این افزایش زمان، خطر عفونت محل جراحی را بیشتر می‌کرد.
حوزه‌های نامعلوم
یک عدم قطعیت اصلی در مدیریت آپاندیسیت این است که آیا واقعا آپاندکتومی مورد نیاز است یا می‌توان تنها با تجویز آنتی‌بیوتیک آن را درمان کرد و آپاندکتومی را برای زمانی گذاشت که آپاندیسیت بهبود نیابد (استراتژی antibiotics first). درمان آپاندیسیت با استراتژی مذکور به‌طور معمول برای بیمارانی درنظر گرفته می‌شود که روزهای زیادی را تحت پروسه التهاب، مانند فلگمون و شاید هم آبسه، گذرانده‌اند. در حال حاضر، یک دوره آنتی‌بیوتیک وریدی در این بیماران تجویز می‌شود و درناژ آبسه نیز برای پیشگیری از لزوم جراحی وسیع، مانند ileocecectomy یا ایلئوستومی، انجام می‌شود. میزان موفقیت رویکرد آنتی‌بیوتیک تنها در پرسنل نیروی دریایی که در زمان ماموریت و روی دریا بودن، دچار آپاندیسیت شده بودند، مورد ارزیابی قرار گرفت. نتایج این مطالعه از استراتژی آنتی‌بیوتیک تنها حمایت می‌کند، البته در بیماران غیرعارضه‌دار. پس از آن، چندین کارآزمایی بالینی به مقایسه آپاندکتومی با استراتژی آنتی‌بیوتیک در ابتدا (و انجام آپاندکتومی در صورت لزوم) برای آپاندیسیت‌های غیرعارضه‌دار پرداختند و نشان دادند که اکثر بیماران گروه «آنتی‌بیوتیک در ابتدا» می‌توانند از انجام آپاندکتومی در امان باشند. نرخ انجام جراحی در طول ۴۸ ساعت پس از تجویز آنتی‌بیوتیک در کارآزمایی‌های بالینی مختلف، میان صفر تا ۵۳ درصد گزارش شدند. از آنجا که در مطالعات مختلف از کرایتریاهای مختلفی برای تبدیل رویکرد آنتی‌بیوتیک به جراحی استفاده شده بود، این تغییرپذیری نشان از عدم تجانس قابل‌توجه اثر درمان در میان بیماران یا اختلاف میان پزشکان دارد.
دستورالعمل‌ها چه می‌گویند؟
کالج جراحان آمریکا، انجمن جراحی دستگاه گوارش، و جامعه جراحی اورژانس جهانی، همگی معتقدند آپاندکتومی (به‌صورت باز یا لاپاروسکوپی) انتخاب اصلی درمان آپاندیسیت است. در مورد استراتژی antibiotics-first، کالج جراحان آمریکا ذکر می‌کند که این روش ممکن است موثر باشد، اما شانس بالایی برای عود دارد. انجمن جراحی دستگاه گوارش پیشنهاد می‌کند که این رویکرد محافظه‌کارانه دارای شانس بالایی برای عود آپاندیسیت است و بنابراین، نسبت به آپاندکتومی ارجح نیست. درمان‌های آنتی‌بیوتیکی غیرجراحی، می‌توانند به‌عنوان یک درمان جایگزین برای بیمارانی در نظر گرفته شود که جراحی در آنها کنترااندیکه است. این مقاله نیز توصیه می‌کند که گایدلاین‌های مجامع علمی رعایت شوند.
منبع:
N Engl J Med ۳۷۲;۲۰ May ۱۴, ۲۰۱۵
