گزارش بالینی:شیرخوار ۵۴ روزه، با شکایت سرفه و خس‌خس سینه

گزارش بالینی:شیرخوار ۵۴ روزه، با شکایت سرفه و خس‌خس سینه،شیرخوار ۵۴ روزه، با شکایت سرفه و خس‌خس سینه از ۴-۵ روز قبل، که سرفه‌ها متناوب و پشت سر هم بوده و منجر به پلتورا نیز دچار شده است، به اورژانس مراجعه کرده است، سیانوز نداشته، چند نوبت استفراغ داشته، سرفه و رینوره و احتقان بینی داشته، تب نداشته، اسهال نداشته، index case مثبت نداشته است.

‏• DH: رانیتیدین-قطره ی colic aid-

• تغذیه: شیر مادر
• سابقه‌ی حساسیت:-

‏• PMH:فرزند دوم،حاصل سزارین،ترم،از هفته‌ی قبل تشخیص ریفلاکس گذاشته‌شده بوده و سابقه‌ی درماتیت آتوپیک داشته،سابقه ی بستری نداشته.

‏• FH: والدین غیر منسوب،برادر ۶ ساله از ۵ ماهگی اگزما و تنگی نفس و حساسیت داشته است و تا یک‌سالگی اسپری سالبوتامول مصرف می‌کرده است.

• در معاینه ill بوده،دیسترس تنفسی به‌صورت suprasternal & subcostar retraction داشته است،در علائم حیاتی:

RR: 70, PR:130 ,T:36/6 ,O2SAT:92%

O2 SAT + O2 :95%

در معاینه تنها نکته‌ی مثبت ویز منتشر در هر دو ریه بوده است.

• در درجه‌ی اول به برونشیولیت فکر می‌کنیم با توجه به سن و سابقه‌ی HRAD در برادر بیمار.
• آیا بیمار اندیکاسیون بستری داشته؟ بله-با توجه به saturation پایین و دیسترس تنفسی شدید.
• در گرافی تصویر ضمیمه‌شده:

  

پر هوایی دارد و دیافراگم flat شده است،اگر دنده‌های قدامی را شمارش کنیم در حالت عادی دیافراگم در حد دنده‌ی ۵ تا ۷ است، که اینجا زیر دنده‌ی ۷ است که نشان‌دهنده‌ی پر هوایی هست.

آزمایشات:

ABG: PH:7/36   PCO2: 43         HCO3:23

• در برونشیولیت درمان حمایتی شامل اکسیژن و هیدره کردن و نبولایزر است.
• در چه rate تنفسی نیاز است بیمار NPO شود؟ بالای ۶۰،چون مدت‌زمان بلع ۱ ثانیه است و احتمال آسپیراسیون وجود دارد.

متخصص محترم ریه:

با توجه به سن و شرح‌حال و گرافی برونشیولیت مطرح است، درمان حمایتی و شامل NPO، سرم تراپی و اکسیژن و head elevation و ساکشن و پوآر است.نبولایزر سالین ۳٪ و ونتولین طول مدت بستری را کاهش می‌دهند اما مصرف کورتون کانتراورسی دارد.

ریسک فاکتورهای برونشیولیت شامل سن زیر سه ماه، بیماری قلبی-ریوی مزمن و پره مچوریتی است.

در هنگام ترخیص باید RR زیر ۵۰ باشد، آپنه وجود نداشته باشد و تحمل PO داشته باشد.

افتراق برونشیولیت و HRAD:

۱-زیر ۱ سال برونشیولیت،بالای ۱ سال HRAD است.

۲-بار اول برونشیولیت،بار چندم HRAD است.

۳-سابقه ی آتوپی و آلرژی در خود یا خانواده درجه‌یک:HRAD

۴-جواب دراماتیک به درمان:HRAD

۵-با محرک محیطی مثل سیگار بدتر شود:HRAD

عامل برونشیولیت RSV است،که بسیار مرموز و مخرب است و اپیتلیوم راه هوایی را تخریب می‌کند.

• دوز ونتولین بعد از نوزادی حداقل ۲/۵ mg است.
• استاد محترم آسم و آلرژی: تکرارپذیری خیلی مهم است.HRAD تکرار می‌شود،پاسخ به برونکودیلاتورها نیز مطرح کننده‌ی HRAD است.
• متخصص گوارش:

در مورد تغذیه‌ی شیرخوار مبتلابه درماتیت آتوپیک و سابقه‌ی آلرژی در خانواده در درجه‌ی اول شیر مادر ادامه پیدا کند.

بعد حذف شیر گاو از رژیم مادر کفایت می‌کند،برای ۵ روز تا یک هفته،حداکثر ۱۰-۱۵ روز صبر می‌کنیم،اگر جواب نداد پنیر ،کره و ماست را نیز حذف می‌کنیم،در مراحل بعدی ممکن است شیرهایی با extensive hydrolized protein نیاز شود،یا شیرهای aa based مانند elecare.

نکته‌ای که قابل تأکید است:

شیر خشک HA برای درمان آلرژی گوارشی نیست و برای پیشگیری از آن است.

• در مورد کولیک،قطره‌هایی که مصرف می‌شوند حاوی fennel oilیا روغن رازیانه هستند که در برخی مطالعات درسطح سلولی موتاژن بوده‌اند.
• استاد محترم ICU: در RR کمتر از ۸۰ می‌توانیم با NG و با حجم کم شیر را گاواژ کنیم و نیاز به NPO کردن نیست.

در مورد سرم نیز بهتر است از D/S به میزان M+10%M به دلیل تاکی پنه استفاده کنیم.در این بیماران hydration مهم‌ترین مسئله است تا بتوانند ترشحات را تخلیه کنند.

آیا بعد از ترخیص این بیماران نیاز به اسپری یا کورتون دارند؟

خیر- فقط در صورت سرماخوردگی چند روز سالبوتامول مصرف کنند.

نکات نلسون:

#برونشیولیت اغلب یک بیماری ویروسی است،RSV مسئول بیش از ۵۰٪ موارد است. عوامل دیگر شامل پاراآنفلوآنزا، آدنو ویروس، رینوویروس و مایکوپلاسما هستند.

سالانه تقریبا ۱۰۰ تا ۱۲۶ هزار کودک زیر یک سال در آمریکا به علت عفونت RSV بستری می‌شوند.

برونشیولیت در پسرها،در آن‌هایی که از شیر مادر تغذیه نکرده‌اند ‌و در افرادی که در مناطق پرازدحام زندگی می‌کنند شایع‌تر است.شیرخواران مادرانی که در دوران حاملگی سیگار می‌کشیده‌اند و مادران جوان در معرض خطر بیشتری قرار دارند.

تمام شیرخواران دچار عفونت،بیماری مجاری تنفسی تحتانی به هم نمی‌زنند.عوامل آناتومیک و ایمونولوژیک میزبان و همچنین ماهیت پاتوژن ویروسی نقش قابل‌توجهی درشدت علائم بالینی ایفا می‌کنند.

شیرخوارانی که از قبل راه‌های هوایی کوچک‌تر و عملکرد ریه‌ی کاهش‌یافته‌ای دارند سیر بیماری شدیدتری را تجربه می‌کنند.

برونشیولیت حاد با انسداد برونشیولها به‌وسیله‌ی ادم،موکوس و دبری های سلولی مشخص می‌شود.مقاومت در مجاری هوایی کوچک هم حین دم و هم حین بازدم افزایش میابد، ولی ازآنجایی‌که شعاع راه هوایی حین بازدم کمتر هست،انسداد تنفسی ایجادشده منجر به احتباس زودهنگام هوا و پر هوایی می‌شود.

اگر انسداد به‌صورت کامل رخ بدهد هوای دیستال به دام افتاده باز جذب خواهد شد و کودک آتلکتازی به هم خواهد زد.

برونشیولیت حاد معمولاً بعد از مواجهه‌ی قدیمی با یک سندرم خفیف تنفسی در طی هفته‌ی گذشته ایجاد می‌شود.

شیرخوار ابتدا علائم خفیف عفونت مجاری تنفسی فوقانی همراه با عطسه و رینوره ی شفاف به هم میزند،این علائم ممکن است با کاهش اشتها و تب ۳۸/۵-۳۹ درجه همراه باشد، به‌تدریج دیسترس تنفسی پدیدار می‌شود، که همراه با سرفه‌ی خس‌خس دار، تنگی نفس و تحریک‌پذیری است، شیرخوار اغلب تاکی پنیک است،و تاکی پنه با غذا خوردن وی تداخل پیدا می‌کند،کودک معمولاً شکایات سیستمیک دیگری مانند اسهال یا استفراغ ندارد.

آپنه در ابتدای سیر بیماری خصوصاً در شیرخواران خیلی کم سن و سال(زیر ۲ماه) یا شیرخواران نارس شاید از ویزینگ برجسته‌تر باشد.

در برونشیولیت بدون عارضه گرافی اندیکاسیون ندارد.

تشخیص برونشیولیت حاد بالینی است،خصوصاً در شیرخوار از قبل سالمی که برای اولین بار دچار رخداد ویزینگ در طی اپیدمی جمعی شده است.گرافی قفسه‌ی سینه ممکن است پر هوایی ریه‌ها همراه با آتلکتازی patchy را نشان دهد.WBC  و شمارش افتراقی آن معمولاً طبیعی است.

شیرخواران دچار برونشیولیت حاد که دیسترس تنفسی دارند باید در بیمارستان بستری شوند.ریسک فاکتورهای بیماری شدید عبارتند از:سن زیر سه ماه،پره مچوریتی ،بیماری ناتوان‌کننده‌ی مزمن مثل بیماری‌های قلبی عروقی و نورولوژیک و ایمونولوژیک و ریوی.

سنگ بنای درمان،درمان حمایتی است.کودکان هایپوکسیک باید اکسیژن سرد و مرطوب دریافت کنند.ساکشن مکرر ترشحات بینی و دهان اغلب باعث تسکین علائم دیسترس تنفسی و سیانوز می‌شود و جزء ضروری در درمان برونشیولیت است.

برونکودیلاتورها بهبود کوتاه‌مدت درشدت علائم ایجاد می‌کنند.کورتیکواستروئیدها در کودکان از قبل سالم دچار RSV توصیه نمی‌شود.ریباویرین یک داروی ضدویروس است و در شیرخواران مبتلابه RSV که بیماری قلبی ریوی مزمن داشته‌اند مورداستفاده قرارگرفته است.

آنتی‌بیوتیک‌ها هیچ ارزشی ندارند مگر آنکه پای عفونت باکتریال در میان باشد.

 

بهداشت دقیق دست‌ها، بهترین شیوه برای پیشگیری از انتقال بیمارستانی است.