گزارش بالینی؛ دختر یک ساله دو ساعت قبل از مراجعه از ۱۲ پله سقوط کرده است
گزارش بالینی؛ دختر یک ساله دو ساعت قبل از مراجعه از ۱۲ پله سقوط کرده است،بیمار دختر یک ساله دو ساعت قبل از مراجعه از ۱۲ پله سقوط کرده است،چندین نوبت استفراغ داشته که یک نوبت به صورت coffee ground بوده است.در معاینه غیر از تورم چشم راست که اکیموتیک بوده و حرکات نرمال داشته نکته مثبت دیگری ندارد.
Lab data:
WBC:17.5
Hb:10.9
Plt:394
سونوگرافی FAST: تصویر یک ناحیه مشکوک هیپواکو به ابعاد ۲۲٭۱۱ میلیمتر در مجاورت پل فوقانی کلیه راست که مطرح کننده هماتوم است.
؛؛؛؛؛گزارش بالینی دختر یک ساله سقوط از پله؛؛؛؛؛
نکات نلسون:
مراقبت حاد از بیمار مالتیپل تروما
یکی از شایعترین علل مرگ و میر در کودکان و نوجوانان ۱۰-۲۰ ساله می باشد
تقسیم بندی تروما براساس موارد زیر انجام می شود :
-تعداد اعضای ایب دیده بدن
-شدت اسیب
-مکانیسم اسیب ( نافذ یا بلانت )
راه هوایی و ستون فقرات :
-بی حرکت کردن ستون فقرات گردنی ( و توراسیک و کمری ) در بیمار ترومایی در وضعیت خنثی ضروری است.
– راه هوایی باید در بیماران مشکوک به ترومای ستون فقرات با مانور jaw thrust باز شود بدون head-tilt
-استفاده از راه هوایی نازوفارنژیال در شکستگی های استخوان کریبریفورم ممنوع است.
تنفس بیمار :
تعداد تنفس، حرکات قفسه سینه،دیسترس تنفسی، وجود سیانوز ( و انجام پالس اکسی متری )
اگر ونتیلاسیون کافی نباشد باید ونتیلاسیون با بگ و ماسک و اکسیژن ۱۰۰% انجام شود و سپس اینتوبه شود. تعیین محل لوله توسط کاپنوگرافی مقدور است.
؛؛؛؛؛گزارش بالینی دختر یک ساله سقوط از پله؛؛؛؛؛
شایعترین علت نارسایی تنفسی:
ترومای سر شکلات دیگر تنفسی در تروما شامل کانتوزیون ریه، تنشن پنوموتوراکس، هموتوراکس وسیع است که تهدید کننده حیات هستند.
مواردی که در ترومای کودکان باید به مرکز تروما ارجاع شوند :
-اسیب جدی به بیشتر از یک ارگان یا سیستم
-اسیب یک سیستم که نیازمند مراقبت کریتیکال داشته باشد
-شوک با نیاز به بیشتر از یک بار ترانسفوزین
-شکستگی با کمپلیکاسیون عصبی-عروقی یا اسیب کمپارتمان
-شکستگی اگزیال ( محوری )
-بیشتر یا مساوی دو شکستگی استخوان های بلند
احتمال نیاز به پیوند دوباره عضو
-شک یا وجود اسیب به نخاع یا ستون فقرات
ترومای سر و یکی از موارد زیر:
- شکستگی استخوان صورت یا اربیت
- لیک مایع مغزی نخاعی
- تغییر سطح هوشیاری
- اسیب باز جمجمه
- تغییرات علائم نورولوژیک
- Depressed skull fracture
- نیاز به مونیتورینگ فشار داخل مغزی
- شک به نیاز به ونتیلاتور
؛؛؛؛؛گزارش بالینی دختر یک ساله سقوط از پله؛؛؛؛؛
گایدلاین برخورد با بیمار ترومایی
در مرحله اول : اندازه گیری علائم حیاتی و سطح هوشیاری بیمار :
٭GCS کمتر از ۱۳
٭فشار خون سیستولیک کمتر از ۹۰
٭تعداد تنفس کمتر ز ۱۰ و بیشتر از ۲۹ عدد در دقیقه یا نیاز به حمایت تنفسی
در این موارد بیمار باید به مرکزی با بالاترین سطح مراقبت از تروما ارجاع شود .
در مرحله دوم : ارزیابی محل و اناتومی عضو اسیب دیده :
زخم های نفوذی سر و گردن ، تورسو، اندام ها در محل پروکسیمال به ارنج یا زانو
دفرمیتی یا ناپایداری قفسه سینه ( flail chest )
شکستگی بیشتر مساوی دو استخوان بلند پروگزیمال
اندام له شده یا بدون نبض
محل امپوتاسیون عضو پروگزیمال به مچ دست یا پا
شکستگی لگن
٭Depressed skull fracture یا open fracture
فلج
در این موارد بیمار باید به مرکزی با بالاترین سطح مراقبت از #تروما ارجاع شود
مرحله سوم: ارزیابی مکانیسم اسیب:
سقوط ( دربزرگسالان سقوط از دو طبقه و در کودکان از ارتفاع یک طبقه یا ۲-۳ برابر قد کودک باید ارجاع شود )
تصادفات خطرناک ( پرت شدن از اتومبیل, مرگ همراه کودک در اتومبیل) باید ارجاع شود
مرحله چهارم :
ارزیابی بیماران خاص ( سابقه خونریزی و اختلالات انعقادی, حاملگی بیشتر از ۲۰ هفته و … باید ارجاع شوند)
بیمارانی که همزمان سوختگی و تروما دارند و سوختگی انها احتمال مرگ و میر بالایی دارد باید به مرکز سوختگی ارجاع شوند.
اسیب های تهدید کننده قفسه سینه:
٭پنوموتوراکس فشارنده :
- لیک هوا از دریچه ای که یک طرفه است و در پارانشیم یا مجاری هوایی ایجاد شده است.
- کلاپس و شیفت مدیاستینال و تراکئال به سمت مخالف درگیر
- اختلال در بازگشت وریدی و کاهش ونتیلاسیون سمت مقابل
- صداهای قلبی نرمال
- علائم : دیسترس تنفسی، عدم وجود صداهای تنفسی در سمت درگیر، انحراف تراشه، برجسته شدن ورید های گردنی، دق تیمپان سمت درگیر، سیانوز
- ابتدا اسپیراسیون با سوزن و سپس چست تیوپ
٭Open Pneumothorax :
علائم بستگی به سایز محل درگیر دارد.
- شکستگی متعدد دنده ها و ایجاد ناپایداری قفسه سینه و توراکس و حرکات متناقض ان
- برای بهبود نیازمند ونتیلاسیون مکانیکی وPEEP است.
٭ هموتوراکس وسیع :
- کاهش صداهای تنفسی در سمت درگیر
- دق مات
- شیفت به سمت مقابل در موارد وسیع
- باید تخلیه با چست تیوپ انجام شود
تامپوناد قلبی :
- تریاد بک
صداهای قلبی کاهش یافته یا مافل
ورید های گردنی برجسته
هایپوتانسیون به همراه پالس پارادوکس ( کاهش فشارنبض در طی دم )
شایعترین نوع شوک در #تروما: شوک هایپوولمیک
بعضی کودکان ممکن است تا ۳۰% حجم خون را قبل از کاهش فشار خون از دست بدهند
۲۵% حجم خون معادل ۲۰cc/kg است که در کودک ۱۰ کیلوگرمی معادل ۲۰۰سی سی است.
از دست دادن حجمهای بیشتر از ۴۰% سبب هایپوتانسیون شدید می شود.
پاسخ های سیستمیک به از دست دادن خون در کودکان :
- از دست دادن خون خفیف ( کمتر از ۳۰% ) علایم : افزایش ریت قلب، کاهش نبض، فشار خون نرمال ، بی قراری، capillary refill طولانی، کاهش حجم ادرار، موتلینگ
از دست دادن متوسط خون ( ۳۰-۴۵% ) : تاکی کاردی شدید، فشار خون کمتر از نرمال ، لتارژی، سیانوز، capillary refill بسیار طولانی
- از دست دادن شدید خون ( بیشتر از ۴۰%) : هایپوتانسیون ، دیاستول غیر قابل سمع است، کما، سرد و pale، بدون ادرار
در مواقع شوک دستیابی به یک رگ بزرگتر سریعترین روش دستیابی به مسیر وریدی است. راه وریدی دوم باید سریعا در طی چند دقیقه گرفته شود.
نقص نورولوژیک:
ارزیابی وضعیت نورولوژیک به صورت سریع توسط سطح هوشیاری، ارزیابی مردمک ها و سایز انها انجام می شود.
ترومای سر:
بیماران با GCS score پایین ۶-۲۴ ساعت بعد از اسیب پروگنوز بدتری دارند
روش استاندارد ارزیابی اسیب سر در بیماران با علائم نگران کننده CT بدون کنتراست است.
ضایعات هموراژیک فوکال ( مثل هماتوم اپی دورال ) شیوع کمتری نسبت به Diffuse Cerebral injury به همراه ادم مغزی دارد .
مونیتورینگ ICP در کودکان با اسیب شدید مغزی بخصوص در موارد GCS کمتر یا مساوی ۸ و سی تی اسکن غیرطبیعی لازم است.
هایپرکاربی، هایپوتانسیون، هایپرترمی برای جلوگیری از اسیب ثانویه به مغز باید سریعا درمان شوند.
کودکان در مقایسه با بزرگسالان با اسیب مغزی یکسان پروگنوز بهتری دارند.
شناسایی کودکان با ریسک بسیار کم اسیب مغزی در تروما ی سر
٭در کودکان با سن کمتر از ۲ سال ریسک اسیب مغزی در صورتی که موارد زیر وجود نداشته باشد بسیار کم است:
- مکانیسم شدید اسیب
- کاهش سطح هوشیاری بیشتر از ۵ ثانیه
٭ GCS کمتر مساوی ۱۴ یا علائم دیگر تغییر سطح هوشیاری
- عدم ارام بودن کودک در آغوش والدین
- شکستگی جمجمه قابل لمس
- هماتوم تمپورال، اکسیپیتال، پاریتال
در سنین ۲-۱۸ سال در صورت عدم
وجود علائم زیر ریسک اسیب مغزی تروماتیک مهم بسیار کم است :
- مکانیسم شدید اسیب
- سابقه استفراغ
- سردرد شدید در اورژانس
- علائم شکستگی قائده جمجمه
٭GCS کمتر مساوی ۱۴ یا علائم دیگر تغییر سطح هوشیاری
- سابقه کاهش سطح هوشیاری
تروما ی شکم
له شدگی، هماتوم و لسراسیون کبد و طحال موارد عمده اسیب داخل شکمی ناشی از ترومای بلانت هستند.
نشانه های اسیب احشای داخل شکمی :
- به دنبال تروما با دسته دوچرخه یا ضربه مستقیم به شکم سبب اسیب دئودنوم و پانکراس می شود.
- علایم مهم در ترومای شکم : دیستانسیون، کبودی، تندرنس
- درد در شانه چپ ممکن است نشانه ترومای<< طحال>> باشد
- نشانه کمربند بر روی شکم نشانه اسیب به روده یا مزانتر است.
- وجود شکستگی در نخاع کمری و فمور احتمال اسیب داخل شکمی را افزایش میدهد.
بررسی انتخابی و ارجح در بررسی ترومای شکمی در کودک با علائم حیاتی پایدار : سی تی شکم با کنتراست وریدی
این روش حساسیت و اختصاصیت بالایی برای تشخیص اسیب کلیه، طحال و کبد دارد ولی در اسیب دیافراگم، پانکراس و اسیب روده حساسیت تشخیصی کمتری دارد.
️استفاده از کنتراست خوراکی در سی تی شکم روتین نیست ولی در تشخیص اسیب روده بخصوص اسیب دئودنوم کمک کننده است.
علائم اسیب روده ای می تواند هوای ازاد، مایع ازاد یا هماتوم مزانتر باشد.
استفاده از سونوی FAST (with Sonography in Trauma Focused Assessment ) به علت حساسیت تشخیصی کم در کودکان برای رد اسیب داخل شکمی در بیماران با احتمال بالای اسیب پیشنهاد نمی شود.
مفیدترین روش بررسی ترومای بلانت شکم در بیماری که از نظر همودینامیک ناپایدار است و نیاز به مداخله جراحی برای علتی غیرشکمی دارد سونوی FAST می باشد. در این موارد سی تی اسکن امکان پذیر نمی باشد.
درمان استاندارد در کودکان با اسیب بلانت طحال، کبد و کلیه درمان غیرجراحی است.
در اسیب طحال در موارد نیازمند لاپاراتومی ترمیم طحال بر اسپلنکتومی ارجح است.
در ترومای بلانت شکم بیشتر ارگانهای توپر اسیب می بینند مثل طحال، کبد، کلیه ها
در ترومای نافذ شکم بیشترین اسیب ( ۷۰% ) به دستگاه گوارش وارد می شود.
در صورتی که علائم زیر در کودک وجود نداشته باشد احتمال اسیب شکمی جدی بسیار کم است:
٭ GCS کمتر از ۱۴
٭استفراغ
٭شواهد ترومای دیواره قفسه سینه
٭کاهش صداهای تنفسی
٭ نشانه کمربند بر روی شکم یا شواهد اسیب
٭ درد شکمی و تندرنس شکمی
؛؛؛؛؛گزارش بالینی دختر یک ساله سقوط از پله؛؛؛؛؛
