تب، کسالت و کاهش وزن در بیمار دارای دریچه آئورت مصنوعی: تشخیص و درمان اندوکاردیت تب Q
بروز تب، کسالت و کاهش وزن در بیماری که سابقه تعویض دریچه آئورت دارد، همیشه باید زنگ خطر برای اندوکاردیت دریچه مصنوعی را به صدا درآورد. در مطالعه حاضر، زن ۷۲ سالهای با سابقه تعویض دریچه آئورت بیولوژیک طی شش سال گذشته، دچار تب پایدار و کاهش وزن شده است. بررسیها در نهایت نشان داد که بیمار مبتلا به اندوکاردیت ناشی از Coxiella burnetii یا همان تب Q مزمن است. این نوع عفونت یکی از چالشبرانگیزترین فرمهای اندوکاردیت محسوب میشود که تشخیص آن نیازمند ترکیب تستهای سرولوژی و روشهای تصویربرداری تخصصی است.
شرح حال و یافتههای بالینی
بیمار با علائم تب، بیحالی، کاهش وزن ۱۰ کیلوگرمی و عرق شبانه مراجعه کرد. سابقهی مصرف لبنیات خام در جزیرهی البا و عود تب پس از بهبود موقت، شک بالینی را به سمت عفونتهای زئونوز هدایت کرد.
در معاینه، سوفل سیستولیک خفیف (درجه ۲) شنیده شد و آزمایشها نشان داد:
-
ESR = 50 mm/h
-
CRP = 13 mg/L
-
فاکتور روماتوئید بالا
-
کشت خون منفی
-
سونوگرافی TEE: عملکرد طبیعی دریچه اما ضخیمشدن ریشه آئورت
این یافتهها با الگوی معمول اندوکاردیت با کشت منفی همخوانی داشت.
تشخیص تب Q مزمن
تستهای سرولوژی:
-
IgG فاز I: ۱:۱۰,۲۴۰
-
IgM فاز I: ۱:۱۶۰
این تیترهای بسیار بالا تشخیص اندوکاردیت تب Q را قطعی کردند.
برای تأیید بیشتر، FDG PET/CT قلب انجام شد که التهاب دور دریچه را نشان داد؛ روشی که برای اندوکاردیت دریچه مصنوعی حساسیت بسیار بالایی دارد.
مبانی علمی و عوامل خطر
تب Q یک بیماری زئونوز ناشی از Coxiella burnetii است که از طریق تماس با دام یا مصرف لبنیات خام منتقل میشود. تنها حدود ۵٪ موارد به فرم مزمن تبدیل میشوند، اما خطر در موارد زیر بالاتر است:
-
وجود دریچه مصنوعی
-
نقص دریچهای
-
سرکوب ایمنی
-
بارداری
درمان دارویی استاندارد
درمان تب Q مزمن بهصورت دوگانه و طولانیمدت است:
۱. داکسیسایکلین — ۲۰۰ mg/day
-
مهار سنتز پروتئین
-
مؤثر برای باکتری داخلسلولی
-
باید همراه غذا مصرف شود
۲. هیدروکسیکلروکین — ۶۰۰ mg/day
-
قلیاییکردن فاگولیزوزوم
-
افزایش اثر داکسیسایکلین
-
نیازمند پایش بینایی هر ۶ ماه
مدت درمان:
-
دریچه طبیعی: حداقل ۱۸ ماه
-
دریچه مصنوعی: حداقل ۲۴ ماه
پایش درمان
هر ۳ ماه یکبار باید تیتر IgG فاز I و II بررسی شود. شاخص بهبود:
-
کاهش ۴ برابری IgG فاز I
-
ناپدید شدن IgM
پایش CRP، ESR، عملکرد کبد و بررسی چشم نیز ضروری است.
نیاز به جراحی
در مواردی مانند نارسایی حاد دریچه، آبسه، رویشهای بزرگ یا بلوک AV، جراحی ضروری است. در این بیمار نیز به دلیل:
-
بلوک AV درجه ۲
-
شک به آبسه ریشه آئورت
تعویض مجدد دریچه انجام شد.
نتیجه درمان بیمار
PCR نمونه دریچه خارجشده بسیار بالا بود (بیش از ۱٬۲۵۶٬۹۹۰ نسخه/میلیلیتر). در پیگیری ششماهه بیمار بدون علامت بود و تیتر آنتیبادیها کاهش یافته است. درمان طبق پروتکل تا ۲۴ ماه ادامه دارد.
جمعبندی
این مورد نمونهای کلاسیک از اندوکاردیت تب Q در بیمار دارای دریچه مصنوعی است؛ بیماریای که علیرغم کشت خون منفی، با ترکیب تستهای سرولوژی و PET/CT تشخیص داده میشود. درمان آن طولانی و چالشبرانگیز است، اما با پایش دقیق و درمان منظم، پیشآگهی مناسب خواهد بود.
