در دهه اخیر، ایمونوتراپی با مهارکنندههای ایست بازرسی ایمنی (Immune Checkpoint Inhibitors) تحول بزرگی در درمان سرطان ایجاد کرده است. با وجود اثربخشی چشمگیر، این داروها میتوانند موجب عوارض ناخواسته مرتبط با سیستم ایمنی شوند که مهمترین و مرگبارترین آنها، سمیتهای قلبیعروقی بهویژه میوکاردیت است.
مهارکنندههای ایست بازرسی ایمنی (ICI) چیستند؟
داروهای ICI با مهار مسیرهایی مانند PD-1، PD-L1 و CTLA-4 موجب فعالسازی سیستم ایمنی علیه سلولهای سرطانی میشوند. این فعالسازی بیشازحد میتواند به بافتهای سالم، از جمله قلب و عروق، آسیب برساند.
شیوع و اهمیت عوارض قلبیعروقی
-
شیوع میوکاردیت در ICI تکدارویی حدود ۰٫۷۵٪
-
در درمان ترکیبی ICI این عدد به ۱ تا ۲٪ میرسد
-
اگرچه مرگومیر میوکاردیت کاهش یافته، اما همچنان کشندهترین عارضه قلبی ایمونوتراپی محسوب میشود
مهارکنندههای ایست بازرسی ایمنی…
سایر عوارض شایع شامل:
-
آریتمیهای دهلیزی و بطنی
-
نارسایی قلبی
-
سندرم کرونری حاد
-
سکته مغزی
-
پریکاردیت و افیوژن پریکارد
عوامل خطر بروز سمیت قلبی ICI
عوامل مرتبط با بیمار
-
سن بالا (≥۷۵ سال)
-
سابقه بیماریهای خودایمنی
-
میاستنی گراویس
-
بیماری قلبیعروقی زمینهای
عوامل مرتبط با درمان
-
درمان ترکیبی ICI
-
ترکیب ICI با مهارکنندههای تیروزینکیناز
عوامل مرتبط با تومور
-
ملانوما
-
تومورهای اپیتلیال تیموس (بالاترین ریسک)
تظاهرات بالینی عوارض قلبی
میوکاردیت
-
درد قفسه سینه
-
تنگی نفس
-
خستگی
-
تپش قلب
-
نکته مهم: بسیاری از بیماران با وجود التهاب شدید قلب، کسر جهشی طبیعی دارند.
آریتمیها
-
فیبریلاسیون دهلیزی
-
تاکیکاردی بطنی
-
بلوکهای هدایتی قلب
سایر عوارض
-
نارسایی قلبی غیرالتهابی
-
پریکاردیت (گاهی همراه با میوکاردیت)
-
تشدید آترواسکلروز و سکته قلبی
تشخیص عوارض قلبی ناشی از ICI
تشخیص نیازمند ظن بالینی بالا و استفاده از روشهای چندگانه است:
-
تروپونین قلبی (cTn): حساسترین نشانگر
-
نوار قلب (ECG): تشخیص آریتمی و ایسکمی
-
اکوکاردیوگرافی
-
MRI قلب (CMR) طبق معیار Lake Louise
-
بیوپسی اندومیوکارد در موارد منتخب
غربالگری و پایش بیماران
بر اساس گایدلاین ESC:
-
ECG و تروپونین قبل از شروع ICI برای همه بیماران
-
اکوکاردیوگرافی برای بیماران پرخطر
-
پایش روتین تروپونین در حین درمان هنوز محل بحث است
درمان و مدیریت
افزایش تروپونین با اهمیت نامشخص
-
قطع فوری ICI توصیه نمیشود
-
پایش سریالی تروپونین و علائم بالینی
میوکاردیت خفیف (Smoldering)
-
توقف موقت ICI
-
تصمیمگیری چندتخصصی برای ادامه درمان سرطان
میوکاردیت غیرشدید
-
قطع ICI
-
کورتیکواستروئید وریدی با دوز بالا
-
پایش در بخش بستری
میوکاردیت شدید یا فولمینانت
-
بستری در ICU
-
استروئید دوز بالا + ایمونوساپرسیوهای خط دوم (مانند اباتاسپت)
-
حمایت همودینامیک و الکتریکی
پریکاردیت و سایر عوارض
-
در موارد خفیف: NSAID و کلشیسین
-
در موارد شدید: استروئید
-
در پریکاردیت ساده، ادامه ICI ممکن است
پیشآگهی بیماران
-
مرگومیر یکساله در میوکاردیت شدید تا ۲۷٪
-
پیشآگهی بدتر در صورت:
-
بلوک کامل قلب
-
تروپونین بالا
-
درگیری همزمان عضلات تنفسی
-
ادامه درمان (Rechallenge) با ICI
ادامه مجدد ICI فقط در شرایط خاص:
-
بهبود کامل علائم قلبی
-
حداقل دوز استروئید (<۱۰ mg پردنیزولون)
-
نبود جایگزین درمانی سرطان
تصمیم باید با مشارکت بیمار و تیم چندتخصصی گرفته شود.
جمعبندی
با افزایش استفاده از ایمونوتراپی، آگاهی از سمیتهای قلبیعروقی مهارکنندههای ایست بازرسی ایمنی برای پزشکان ضروری است. تشخیص زودهنگام، درمان سریع و همکاری نزدیک بین انکولوژیست و متخصص قلب، نقش کلیدی در کاهش مرگومیر و ادامه ایمن درمان سرطان دارد.
منبع::::
مهارکنندههای ایست بازرسی ایمنی – اثرات سمی قلبی عروقی مرتبط
