انفارکتوس میوکارد خلفیِ نادیده‌گرفته‌شده؛ از تفسیر اشتباه ECG تا پارگی دیواره آزاد بطن چپ

شرح حال بیمار

گزارش مورد::یک خانم سالم در اوایل دهه ششم زندگی با ۴ ساعت درد رتروسترنال و تعریق مراجعه کرد. نوار قلب اولیه (ECG) به‌عنوان «فاقد یافته تشخیصی» تفسیر شد و بیمار برای ارزیابی سرپایی ارجاع شد.

اکوکاردیوگرافی ترانس‌توراسیک:

• عملکرد سیستولیک حفظ‌شده

• بدون افیوژن پریکارد

تروپونین T قلبی:
۶۵.۳ ng/L (حد طبیعی <14 ng/L)

بیمار با تشخیص NSTEMI پرخطر (نمره GRACE: 110) بستری شد و قرار بود همان روز آنژیوگرافی کرونری انجام شود.

رخداد ناگهانی

حدود ۴ ساعت پس از مراجعه (۱ ساعت پس از بستری)، بیمار در بخش قلب دچار کلاپس ناگهانی شد.

• احیای قلبی–ریوی → بازگشت گردش خودبه‌خودی پس از ۵ دقیقه

• سونوگرافی کنار تخت → افیوژن پریکارد وسیع

• درناژ اورژانسی و جراحی → کشف پارگی ۱۵ میلی‌متری دیواره آزاد خلفی بطن چپ

پارگی با موفقیت ترمیم شد.

آنژیوگرافی بعدی:

• انسداد کامل شریان سیرکومفلکس دیستال چپ

بیمار بهبود یافت و در پیگیری ۲ ساله:

• بدون عارضه نورولوژیک

• EF بیش از ۵۰٪

چه چیزی در ECG اولیه از دست رفت؟

در ECG پذیرش:

• ریتم سینوسی، ضربان ~۷۰/min

• PR و QRS طبیعی

• QTc حدود ۴۲۰ ms

اما یافته مهم:

🔹 ST depression افقی ظریف در لیدهای V2 و V3
🔹 نسبت R/S > 1 در این لیدها

هیچ ST elevation واضحی در لیدهای استاندارد دیده نشد و تغییرات می‌توانست به‌اشتباه «اختلال غیراختصاصی ST-T» تفسیر شود.

با این حال، در زمینه درد حاد قفسه سینه، این یافته‌ها به‌شدت به نفع ایسکمی دیواره خلفی هستند و باید منجر به ثبت لیدهای خلفی (V7–V9) می‌شدند.

انفارکتوس میوکارد خلفی نادیده گ…

در تصویر ECG صفحه اول مقاله، ST depression ظریف در V1 تا V3 دیده می‌شود که به نفع MI خلفی است، در حالی که ST elevation واضح وجود ندارد.

---

چرا MI خلفی به‌راحتی از دست می‌رود؟

• دیواره خلفی مستقیماً در ECG 12 لید استاندارد دیده نمی‌شود

• تغییرات آن به‌صورت ST depression در لیدهای قدامی (V1–V3) ظاهر می‌شود

• اغلب به‌عنوان:

  • تغییرات غیراختصاصی

  • یا تغییرات متقابل MI تحتانی
    تفسیر می‌شود

• نرم‌افزارهای تفسیر خودکار ECG نیز معمولاً آن را به‌عنوان «اختلال غیراختصاصی ST-T» گزارش می‌کنند

  انفارکتوس میوکارد خلفی نادیده گ…

مطالعات نشان داده‌اند تا ۲۰٪ بیماران با تشخیص اولیه NSTEMI در واقع انفارکتوس ترانس‌مورال خلفی دارند که در ECG استاندارد دیده نشده است.

---

پیامدهای تأخیر در تشخیص

تشخیص دیرهنگام MI خلفی می‌تواند منجر به:

• پارگی عضله پاپیلری

• پارگی سپتوم بطنی

• پارگی دیواره آزاد بطن چپ

مرگ‌ومیر پارگی دیواره آزاد در صورت عدم تشخیص سریع، بیش از ۸۰٪ گزارش شده است.

انفارکتوس میوکارد خلفی نادیده گ…

در این مورد، MI خلفی به‌عنوان NSTEMI پرخطر طبقه‌بندی شد و به‌جای رپرفیوژن فوری، رویکرد پایش بستری اتخاذ شد. ظرف چند ساعت، بیمار دچار تامپوناد قلبی ناشی از پارگی دیواره آزاد شد.

---

نکات کلیدی برای پزشکان

🔎 ۱. ST depression در V1–V3 را جدی بگیرید

در زمینه درد حاد قفسه سینه، ST depression افقی در لیدهای قدامی می‌تواند معادل STEMI خلفی باشد.

🫀 ۲. لیدهای خلفی (V7–V9) را ثبت کنید

ثبت این لیدها می‌تواند ST elevation خلفی را آشکار کرده و تشخیص را از NSTEMI به STEMI تغییر دهد.

⚠️ ۳. به تفسیر خودکار ECG اکتفا نکنید

الگوریتم‌های کامپیوتری اغلب این تغییرات را غیراختصاصی گزارش می‌کنند.

🏥 ۴. پایش دقیق بیماران پرخطر ضروری است

حتی بدون ST elevation واضح، بیماران با شک قوی به MI باید در محیط مانیتورینگ‌شده مدیریت شوند.

---

جمع‌بندی

انفارکتوس میوکارد خلفی همچنان یکی از «نقاط کور» تشخیصی در تفسیر ECG است.

در این مورد، نادیده گرفتن ST depression ظریف در V2–V3 منجر به تأخیر در تشخیص، عدم رپرفیوژن فوری و در نهایت پارگی دیواره آزاد بطن چپ شد.

این گزارش بر اهمیت موارد زیر تأکید می‌کند:

• تفسیر سیستماتیک ECG

• توجه به زمینه بالینی

• استفاده روتین از لیدهای خلفی در موارد مشکوک

• پرهیز از اتکا به تفسیر خودکار

تشخیص زودهنگام MI خلفی می‌تواند از بروز عوارض کشنده جلوگیری کند.

منبع:

انفارکتوس میوکارد خلفی نادیده گرفته شده که منجر به پارگی دیواره آزاد قلب شده است