یک انقباض دهلیزی زودرس «بدخیم»: چگونه یک PAC ساده میتواند بلوک کامل قلبی پاروکسیسمال را فعال کند؟
شرح حال بیمار
بیماری در دهه ششم زندگی با چند روز سرگیجه و احساس سبکی سر به اورژانس مراجعه کرد. علائم با فعالیت یا تغییر وضعیت ارتباط نداشت. یک اپیزود بیحسی منتشر ۲۰ تا ۳۰ ثانیهای و یک حالت پیشسنکوپ گزارش شد.
ویژگیهای بالینی:
-
بدون درد قفسه سینه، تنگی نفس یا تپش قلب
-
سابقه پزشکی قابلتوجه: اختلال تحمل گلوکز و چاقی
-
داروی نسخهای یا مصرف مواد غیرقانونی: نداشت
-
فشار خون: ۱۳۹/۸۰ mmHg
-
نبض منظم: ۷۶ ضربه در دقیقه
-
معاینه قلب و ریه: طبیعی
-
آزمایشها: طبیعی (بهجز گلوکز ۱۳۸ mg/dL)
-
تروپونین حساس: طبیعی
نوار قلب (ECG) انجام شد.
پرسشهای کلیدی
-
آیا بلوک کامل دهلیزی–بطنی وجود دارد؟
-
عامل محرک آن چیست؟
تفسیر ECG
ECG نشان داد:
-
ریتم سینوسی طبیعی
-
بلوک دهلیزی–بطنی درجه اول مرزی
-
بلوک شاخه راست (RBBB)
-
یک انقباض دهلیزی زودرس (PAC)
-
بهدنبال آن ۲ موج P بدون هدایت (بلوک AV درجه بالا)
-
وقفه ۲.۸ ثانیهای
در مانیتورینگ بعدی:
-
وقفه ۷ ثانیهای
-
شروع ناگهانی بلوک کامل قلبی
-
مجدداً پس از یک PAC
تشخیص:
🔴 بلوک دهلیزی–بطنی پاروکسیسمال (PAVB) — یک وضعیت بالقوه کشنده
انقباض دهلیزی زودرس بدخیم
در تصویر ECG صفحه اول مقاله، PAC در وسط نوار دیده میشود که با بلوک AV درجه بالا همراه شده است.
PAVB چیست؟
در اغلب موارد، بلوک کامل قلبی بهصورت پیشرونده و قابل پیشبینی ایجاد میشود. اما در موارد نادر، بهصورت پاروکسیسمال (ناگهانی و متناوب) رخ میدهد.
ویژگی شاخص PAVB:
-
هدایت ۱:۱ طبیعی
-
وقوع ناگهانی بلوک کامل
-
وجود یک رویداد مداخلهگر که ضربان قلب را کند میکند
اولین بار در سال ۱۹۳۳ توصیف شد.
پاتوفیزیولوژی: بلوک وابسته به فاز ۴
PAVB ناشی از بیماری شدید سیستم هیس–پورکنژه است.
مکانیسم:
-
دپلاریزاسیون غیرطبیعی فاز ۴
-
در حالت طبیعی، فیبر هیس–پورکنژه در فاز ۴ هیپرپلاریزه باقی میماند
-
در حالت بیماری، دپلاریزاسیون تدریجی رخ میدهد
-
کاهش ضربان قلب → دپلاریزاسیون بیشتر
-
سیستم هدایتی به حالت مقاوم درمیآید
-
ضربان سینوسی ورودی هدایت نمیشود → بلوک AV
این یک بلوک وابسته به فاز ۴ است (پاتولوژیک).
در مقابل، بلوک فاز ۳ در ضربانهای بالا رخ میدهد و فیزیولوژیک است.
عوامل محرک
هر رویدادی که باعث کاهش ضربان شود میتواند PAVB را تحریک کند:
-
PAC
-
PVC
-
ضربان جانکشنال
-
مانور والسالوا
-
ماساژ سینوس کاروتید
-
کندی گره سینوسی
در این بیمار، PAC محرک اصلی بود.
افتراق از بلوک واگال
باید PAVB از بلوک AV ناشی از واگ افتراق داده شود:
| ویژگی | PAVB | بلوک واگال |
|---|---|---|
| شروع | ناگهانی | تدریجی |
| PR | ثابت | طولانیشونده تدریجی |
| P-P | ثابت | طولانیتر میشود |
| پیشآگهی | بالقوه کشنده | معمولاً خوشخیم |
| درمان | پیسمیکر لازم | معمولاً نیاز ندارد |
یافتههای ECG زمینهای
شایعترین اختلال زمینهای در PAVB:
-
RBBB
-
LBBB
-
تأخیر غیر اختصاصی هدایت بطنی
اما ۲۸٪ بیماران QRS طبیعی دارند.
در این بیمار:
-
RBBB
-
QRS بسیار پهن (۱۵۶ ms)
-
شواهد درگیری شاخه چپ
۹ سال قبل نیز RBBB وجود داشت، اما بیمار بیعلامت بود.
سیر و مدیریت
PAVB غیرقابل پیشبینی است.
اقدامات انجامشده:
-
نصب پدهای پیس موقت پوستی
-
شروع دوپامین وریدی
-
انتقال به مرکز تخصصی
-
کاشت پیسمیکر دائمی دوحفرهای همان روز
اکوکاردیوگرافی:
-
عملکرد سیستولیک طبیعی
-
نارسایی خفیف آئورت
بیمار روز بعد در وضعیت پایدار ترخیص شد.
انقباض دهلیزی زودرس بدخیم
نکات کلیدی برای پزشکان
🔹 PAVB یک بیماری بالقوه کشنده است اما درمان آن ساده است: پیسمیکر دائمی
🔹 وجود هدایت طبیعی حتی در ضربانهای بالا، تشخیص را رد نمیکند
🔹 هر رویداد کندکننده ضربان میتواند محرک باشد
🔹 در بیماران با RBBB و علائم سنکوپ/پیشسنکوپ، سطح شک بالینی بالا ضروری است
🔹 ثبت طولانیمدت (Event recorder یا Loop recorder) میتواند در تشخیص کمک کند
جمعبندی
یک انقباض دهلیزی زودرس که معمولاً خوشخیم تلقی میشود، در زمینه بیماری پیشرفته سیستم هدایتی میتواند آغازگر بلوک کامل قلبی پاروکسیسمال باشد.
تشخیص بهموقع و افتراق آن از بلوک واگال اهمیت حیاتی دارد، زیرا PAVB با خطر سنکوپ ناگهانی و مرگ همراه است، اما با کاشت پیسمیکر بهراحتی قابل درمان است.
منبع:
