در مقالهای که در همین شماره از JAMA Surgery منتشر شده است، پانایوتووا و همکاران به معرفی و توسعه «شاخص ناتوانی ایمنی کبد» (Liver Immune Frailty Index: LIFI) پرداختهاند
خطر طبقهبندی ریسک در پیوند کبد
. هدف از طراحی این ابزار، ارائه یک معیار عینی برای بهبود ارزیابی صلاحیت بیماران جهت پیوند کبد، هدایت مدیریت پریاپراتیو و ارتقای پیامدهای پس از پیوند است
چرا به ابزارهای جدید پیشبینی نیاز داریم؟
مسئله اصلی که منجر به توسعه ابزارهای پیشبینیکننده در پیوند کبد شده، ناکامل بودن ابزارهای فعلی است
برای مثال:
-
MELD و نسخههای بهروزشده آن شامل MELD-Na و MELD 3.0، برای پیشبینی بقای کوتاهمدت در بیماران مبتلا به نارسایی انتهایی کبد طراحی شدهاند، اما در پیشبینی پیامدهای پس از پیوند کاربرد محدودی دارند
-
Liver Frailty Index با هدف شناسایی ناتوانی جسمی طراحی شده و میتواند مرگومیر در لیست انتظار را پیشبینی کند
با این حال، بسیاری از این ابزارها ماهیتی «تکبعدی» دارند و تنها بر نتایج آزمایشگاهی یا عملکرد فیزیکی تمرکز میکنند، در حالی که سیروز دکمپنسته یک وضعیت چندبعدی و پویا است
احتیاط در مواجهه با LIFI و ابزارهای مشابه
نویسندگان تأکید میکنند که با وجود امیدبخش بودن LIFI، نباید آن را بهعنوان یک راهحل قطعی (Panacea) در ارزیابی ریسک تلقی کرد
۱. پرهیز از حذف قطعی بیماران بر اساس یک شاخص
نباید از یک ابزار منفرد برای رد قطعی بیمار از لیست پیوند استفاده کرد
اگر بیماری امتیاز بالایی در شاخصهایی مانند:
-
ناتوانی جسمی
-
ریسک رواناجتماعی
-
یا LIFI
داشته باشد، لازم است عوامل زمینهای بررسی شوند تا مشخص شود آیا این عوامل منع مطلق پیوند محسوب میشوند یا خیر
۲. استفاده از نتایج برای رفع موانع، نه محدودسازی دسترسی
بهجای استفاده از ابزارهای طبقهبندی ریسک برای محدود کردن دسترسی به پیوند، باید از آنها برای شناسایی موانع و طراحی مداخلات اصلاحی بهره برد
مثال بالینی:
اگر بیمار از نظر جسمی دچار ناتوانی باشد، میتوان با طراحی برنامه توانبخشی پیش از پیوند (Prehabilitation) و مداخلات تغذیهای همراه با پیگیری منظم، شانس بقای او تا زمان پیوند را افزایش داد
۳. شخصیسازی مدیریت پس از پیوند
ابزارهایی مانند LIFI میتوانند در تنظیم مدیریت پس از عمل کمککننده باشند
بهعنوان مثال، ممکن است مشخص شود بیمارانی با امتیاز بالای LIFI نرخ رد پیوند کمتری دارند و بتوان شدت درمانهای سرکوب ایمنی را در آنها کاهش داد، که این امر به بازسازی بهتر سیستم ایمنی پس از پیوند کمک میکند
مرز میان انتخاب منطقی و حذف شتابزده
نویسندگان معتقدند مفهوم LIFI ارزشمند است و میتواند به طبقهبندی دقیقتر ریسک در کاندیداهای پیوند کبد کمک کند
با این حال، تأکید میشود که هدف از این ابزارها باید بهینهسازی صلاحیت بیمار برای پیوند باشد، نه حذف سریع او از فهرست انتظار
البته واقعیت بالینی آن است که همه بیماران کاندید مناسب پیوند نیستند و برخی بیماران ممکن است از نظر جسمی، رواناجتماعی یا ایمنیشناختی بیش از حد ناتوان باشند
جمعبندی
-
طبقهبندی ریسک در پیوند کبد باید چندبعدی و پویا باشد.
-
هیچ ابزار واحدی نباید مبنای تصمیم نهایی برای رد بیمار باشد.
-
شاخصهایی مانند LIFI میتوانند در شناسایی موانع قابل اصلاح نقش کلیدی داشته باشند.
-
رویکرد صحیح، «مدیریت ریسک» است نه «حذف بر اساس ریسک».
در نهایت، هنر بالینی در پیوند کبد، ایجاد تعادل میان عدالت در تخصیص عضو، پیشبینی پیامدها و فرصت دادن برای بهبود وضعیت بیماران است.
منبع:::
