بحران اوردوز ناشی از مواد افیونی طی دو دهه گذشته بیش از یک میلیون مرگ در ایالات متحده رقم زده است و نوجوانان نیز بهطور فزایندهای در معرض این بحران قرار گرفتهاند
. در سالهای اخیر، گسترش فنتانیل غیرقانونی موجب افزایش چشمگیر مرگومیر ناشی از اوردوز در این گروه سنی شده است، بهطوری که بیش از ۹۰٪ مرگهای ناشی از اوردوز نوجوانان با فنتانیل مرتبط بودهاند
.
در این میان، دو مداخله دارویی نجاتبخش شامل نالوکسان برای معکوسسازی اوردوز و بوپرنورفین برای درمان اختلال مصرف مواد افیونی (OUD) اهمیت حیاتی دارند.
اپیدمیولوژی اوردوز در نوجوانان در عصر فنتانیل
فنتانیل مادهای بسیار قویتر از هروئین و مورفین است و شروع اثر سریع و مدت اثر کوتاه آن، خطر وابستگی سریع و سرکوب تنفسی کشنده را افزایش میدهد
. حتی یک مواجهه منفرد در نوجوانانی که سابقه مصرف مزمن ندارند میتواند منجر به مرگ شود
نکته بالینی مهم: بسیاری از نوجوانانی که دچار اوردوز کشنده شدهاند، سابقه شناختهشده مصرف مواد افیونی نداشتهاند و اغلب اوردوز در منزل و با حضور اطرافیان رخ داده است
نالوکسان در اوردوز نوجوانان
مکانیسم اثر
نالوکسان یک آنتاگونیست گیرنده اپیوئیدی با تمایل اتصال بالا است که با جابجایی مواد افیونی از گیرنده، سرکوب تنفسی را معکوس میکند
درمان با نالوکسان و بوپرنورفین …
. شروع اثر آن طی ۳ تا ۵ دقیقه بوده و ۳۰ تا ۹۰ دقیقه ماندگاری دارد
ویژگیهای بالینی مهم
-
غیرکنترلشده و فاقد پتانسیل سوءمصرف
-
عدم نیاز به تنظیم دوز بر اساس سن
-
عارضه جدی شناختهشده ندارد
-
میتواند در مصرفکنندگان مزمن علائم ترک ایجاد کند
درمان با نالوکسان و بوپرنورفین …
از سال ۲۰۲۳، فرم داخل بینی نالوکسان بدون نسخه در دسترس قرار گرفته است
الگوریتم عملی برای پزشکان
در صورت شک به اوردوز:
-
تماس فوری با اورژانس
-
تجویز نالوکسان داخل بینی ۴ میلیگرم
-
در صورت عدم پاسخ، تکرار دوز پس از ۲–۳ دقیقه
-
انجام تهویه حمایتی و CPR در صورت نیاز
بوپرنورفین در درمان اختلال مصرف مواد افیونی در نوجوانان
جایگاه درمانی
بوپرنورفین یک آگونیست نسبی گیرنده مو اپیوئیدی است که:
-
craving را کاهش میدهد
-
علائم ترک را کنترل میکند
-
اثر مواد افیونی دیگر مانند فنتانیل را بلوک میکند
-
خطر مرگومیر را تا ۵۰٪ کاهش میدهد
این دارو تنها داروی مورد تأیید FDA برای نوجوانان ≥۱۶ سال است، هرچند در سنین پایینتر نیز بهصورت off-label استفاده میشود
از سال ۲۰۲۳، نیاز به X-Waiver حذف شده و هر پزشک دارای مجوز DEA میتواند بوپرنورفین تجویز کند
القای درمان با بوپرنورفین (Induction)
نکته کلیدی
شروع درمان باید در زمان بروز علائم ترک متوسط (COWS ≥ ۸) انجام شود تا از بروز ترک القاشده جلوگیری شود
زمانبندی تقریبی بر اساس ماده مصرفی:
-
اپیوئیدهای کوتاهاثر: ۶–۱۲ ساعت
-
اپیوئیدهای طولانیاثر: ۱۲–۲۴ ساعت
-
متادون: ۴۸–۷۲ ساعت
-
فنتانیل: حداقل ۱۲–۲۴ ساعت با احتیاط بیشتر
دوز و تنظیم درمان
-
دوز رایج: ۱۶–۲۴ mg روزانه
-
نوجوانان با سابقه مصرف کمتر: گاهی ۸ mg کافی است
-
مصرفکنندگان سنگین فنتانیل: ممکن است تا ۲۴ mg نیاز داشته باشند
درمان با نالوکسان و بوپرنورفین …
فرم تزریقی طولانیاثر برای بیمارانی که تمایل به مصرف روزانه ندارند در دسترس است
ملاحظات ویژه درمان نوجوانان
۱. محرمانگی و رضایت
حفظ محرمانگی نقش کلیدی در جلب اعتماد نوجوان دارد. قوانین رضایت درمان در ایالات مختلف متفاوت است
۲. درگیری خانواده
با حفظ رضایت بیمار، مشارکت خانواده موجب بهبود نتایج درمانی میشود
۳. اختلالات همبود
حدود ۶۰٪ نوجوانان مبتلا به OUD دارای اختلالات روانپزشکی همزمان (افسردگی، اضطراب، PTSD) هستند
کاهش آسیب (Harm Reduction) در نوجوانان
رویکرد کاهش آسیب شامل:
-
آموزش تشخیص اوردوز
-
توزیع گسترده نالوکسان
-
تست فنتانیل
-
اجتناب از مصرف تنها
-
اجتناب از مصرف همزمان مواد تضعیفکننده CNS
این استراتژیها حتی در صورت عدم قطع کامل مصرف، موجب کاهش مرگومیر میشوند
جمعبندی برای پزشکان
درمان اختلال مصرف مواد افیونی در نوجوانان نیازمند:
-
شناسایی زودهنگام ریسک اوردوز
-
تجویز فعالانه نالوکسان
-
شروع سریع بوپرنورفین
-
پرهیز از تأخیر درمان به بهانه ارجاع رواندرمانی
-
اتخاذ رویکرد کاهش آسیب
با وجود دسترسی قانونی گستردهتر، هنوز شکاف درمانی قابل توجهی در نوجوانان وجود دارد
. افزایش دانش بالینی پزشکان در زمینه استفاده از نالوکسان و بوپرنورفین گام اساسی در کاهش مرگومیر ناشی از فنتانیل است.
منبع::
