گزارش بالینی؛پاپول‌ها و ندول‌های پورپورایی منتشر در یک مرد
پاپول‌ها و ندول‌های پورپورایی منتشر: تظاهرات پوستی نادر عود لنفوم تی‌سل آنجیوایمونوبلاستیک
شرح‌حال و معرفی بیمار (Clinical Presentation)
مردی ۵۶ ساله با سابقه یک‌ساله از پاپول‌ها و ندول‌های فیبرم بنفش‌رنگ (violaceous) عودکننده و منتشر به کلینیک پوست و انکولوژی مراجعه کرد. یک سال پیش از مراجعه، راش پوستی ناگهانی، دردناک و خارش‌داری بدون محرک مشخص در او بروز کرده بود که با مصرف متیل‌پردنیزولون خوراکی (۱۶ میلی‌گرم در روز) تا حد زیادی بهبود یافته و پس از سه ماه به‌تدریج قطع شده بود.
با این حال، سه ماه پیش از مراجعه مجدد، ضایعات مشابهی اما با گستردگی بیشتر همراه با تب پایین‌درجه جدید عود کردند که با وجود مصرف مجدد متیل‌پردنیزولون و تزریق عضلانی بتامتازون ترکیبی، پاسخ درمانی بسیار محدودی داشتند.
- سابقه پزشکی مهم: بیمار سابقه ابتلا به لنفوم T-سل آنجیوایمونوبلاستیک (AITL) داشت که دو سال پیش پس از لنفادنوپاتی مدیاستینال تشخیص داده شده بود و پس از دریافت ۸ دوره شیمی‌درمانی با رژیم BV-CHP (برنتوکسیماب ودوتین، سیکلوفسفامید، دوکسوروبیسین و پردنیزولون) به بهبودی کامل (Complete Remission) دست یافته بود.
- معاینه فیزیکی: ضایعات شامل پاپول‌های اریتماتوز منتشر روی تنه و اندام‌ها همراه با ندول‌های سخت و برجسته (شکل A) و ضایعات پورپورایی پالپابل و غیرقابل‌محو با فشار (nonblanching) روی صورت، تنه و اندام‌ها (شکل B) بود. ESR بیمار برابر با ۲۶ میلی‌متر در ساعت (بالاتر از محدوده طبیعی) گزارش شد.
۲. گزینه صحیح چالش بالینی و تشخیص افتراقی
در این چالش بالینی، گزینه‌های زیر مطرح شده بودند:
- الف) واسکولیت مرتبط با ANCA
- ب) آنجیوایمونوبلاستیک T-cell lymphoma (AITL) با درگیری پوستی (تشخیص صحیح)
- ج) واسکولیت IgA
- د) بثورات پورپورایی مرتبط با پاروویروس B19
دلایل رد سایر گزینه‌ها:
- واسکولیت IgA: با توجه به انتشار پورپورا در تنه و صورت (و نه محدود بودن صرف به اندام‌های تحتانی) و نبود علائم گوارشی، کلیوی یا مفصلی رد شد.
- واسکولیت مرتبط با ANCA: با توجه به منفی بودن آنتی‌بادی‌های ANCA، پروتئینوری منفی و نبود درگیری ریوی یا راه‌های هوایی فوقانی مطرح نبود.
- عفونت پاروویروس B19: با توجه به سیر مزمن و عودکننده طولانی و عدم وجود شواهد عفونت فعال، رد شد.
۳. بررسی‌های آزمایشگاهی و هیستوپاتولوژی
- آزمایش‌های پایه: آنمی خفیف (Hb=11.1 g/dL\text{Hb} = 11.1 \, \text{g/dL}Hb=11.1g/dL)، ترومبوسیتوپنی مرزی (PLT=120×۱۰۳/μL\text{PLT} = 120 \times 10^3/\mu\text{L}PLT=120×۱۰۳/μL)، لنفوپنی (ALC=530/μL\text{ALC} = 530/\mu\text{L}ALC=530/μL)؛ پروکلسیتونین طبیعی و سطح سرمی IgA نرمال.
- بیوپسی پوستی ضایعه پورپورایی: بررسی میکروسکوپی نشان‌دهنده واسکولیت لکوسیتوکلاستیک و دژنراسیون فیبرینوئید دیواره عروق کوچک درم همراه با نفوذ لنفوسیتی آتیپیک در اپیدرم و درم بود.
- ایمونوهیستوشیمی (IHC): لنفوسیت‌های نفوذی برای نشانگرهای CD3, CD4, CD7, ICOS, PD-1 و CXCL13 مثبت بودند و بیان کانونی CD30 (حدود ۵ درصد) داشتند که کاملاً با فنوتیپ سلول‌های کمک‌کننده فولیکولی T (TFH) مطابقت دارد.
- ارزیابی‌های تکمیلی سیستمیک بازگشت لنفادنوپاتی منتشر را نشان داد که بیوپسی غدد لنفاوی، عود سیستمیک AITL همراه با تظاهر پوستی را تأیید کرد.
۴. درمان و پیامد بالینی (Treatment & Outcomes)
- با توجه به سابقه هپاتوتوکسیسیتی (آسیب کبدی) شدید ناشی از رژیم خط اول (BV-CHP)، تصمیم بر آن شد که درمان با مونوتراپی چیدامید (Chidamide) — یک مهارکننده خوراکی هیستون داستیلاز (HDACi) — با دوز ۳۰ میلی‌گرم دو بار در هفته آغاز شود.
- پاسخ بالینی: ضایعات پوستی پس از گذشت یک ماه به میزان قابل‌توجهی فروکش کرد؛ و در پیگیری ۶ ماهه، ضایعات پوستی بیمار کاملاً برطرف شدند (رفع کامل خارش و درد)، در حالی که لنفوم سیستمیک نیز پاسخ نسبی مطلوبی نشان داد.
۵. بحث و نکات کلیدی بالینی (Discussion)
- اهمیت تظاهرات پوستی در AITL: لنفوم AITL یک لنفوم T محیطی تهاجمی است که از سلول‌های TFH منشأ می‌گیرد و عمدتاً سالمندان را درگیر می‌کند. ضایعات پوستی در تا ۵۰ درصد از بیماران AITL رخ داده و می‌توانند به‌عنوان علامت اولیه، همزمان، یا نخستین نشانه عود بیماری پس از درمان ظاهر شوند.
- تله تشخیصی واسکولیت ثانویه: از آنجا که پاتولوژی ضایعه پوستی ممکن است تصویر یک واسکولیت کلاسیک (مانند واسکولیت لکوسیتوکلاستیک) را تقلید کند، پزشکان ممکن است به اشتباه تنها به درمان‌های سرکوبگر ایمنی یا کورتیکواستروئیدها اکتفا کنند.
- پیام اصلی برای بالینگران: در هر بیمار با سابقه لنفوم AITL که با پورپورای منتشر مقاوم به درمان یا عودکننده مراجعه می‌کند، انجام زودهنگام بیوپسی پوست همراه با پنل ایمونوهیستوشیمی TFH برای رد کردن عود نئوپلاستیک از اهمیت حیاتی برخوردار است.
مقاله اصلی:
