مقدمه
این گزارش موردی یکی از الگوهای نادر اما حیاتی در حوزه الکتروفیزیولوژی قلب را نشان میدهد: الگوی لامبدا در ECG همراه با بروز همزمان دو آریتمی کشنده. چنین ترکیبی معمولاً نشانگر ایسکمی شدید ناشی از اسپاسم کرونری است و نیاز به تشخیص و مداخله فوری دارد.
🧍♂️ شرح مورد (Case Presentation)
مردی در اواخر دهه پنجاه زندگی با تنگی قفسه سینه و تپش قلب خودبهخودی در ساعات اولیه صبح به بخش اورژانس قلب مراجعه کرد.
عوامل خطر
-
پرفشاری خون
-
سابقه مصرف سیگار
یافتههای اولیه
-
معاینه فیزیکی و نوار قلب اولیه: طبیعی
-
تروپونین و الکترولیتها: در محدوده نرمال
-
اکوکاردیوگرافی: عملکرد طبیعی بطن چپ بدون اختلال حرکتی
اما در طول بستری، بیمار دچار یک حمله ناگهانی تنگی نفس + افت فشار خون (۶۰/۴۰) شد که طی ۱۰ دقیقه خودبهخود رفع شد.
یافتههای هولتر در زمان حمله
-
بالارفتگی و افت سریع ST (ST Elevation with Downsloping Pattern)
-
تاکیکاردی بطنی چندشکلی (Polymorphic VT)
-
بلوک دهلیزی–بطنی ۲:۱ → بلوک کامل AV
-
بازگشت خودبهخودی به ریتم سینوسی
🧾 تشخیص نهایی
با توجه به:
-
تغییرات ST
-
نوسانات سریع ریتم
-
بروز همزمان VT و بلوک کامل AV
تشخیص آنژین واریانت (Prinzmetal Angina) مطرح شد.
نوار قلب بیمار در لیدهای II، III، aVF و V6 یک الگوی لامبدا (Lambda Wave Pattern) شاخص را نشان داد. این الگو در بیماران با خطر بالای آریتمیهای کشنده گزارش شده است.
🩻 یافتههای آنژیوگرافی و درمان
آنژیوگرافی کرونر نشان داد:
-
۹۵٪ تنگی در بخش میانی RCA
-
۸۰٪ تنگی در انتهای RCA
-
۹۰٪ تنگی در شاخه مارجینال
بهدلیل خطر بالای آریتمی، تستهای تحریکی انجام نشد و استنتگذاری RCA صورت گرفت.
داروهای تجویز شده
-
آسپرین
-
کلوپیدوگرل
-
دیلتیازم
-
ایزوسورباید دینیترات
-
آتورواستاتین
پیگیری ۶ ماهه
-
بدون آریتمی
-
بدون درد قفسه سینه
-
وضعیت پایدار
🔬 بحث و تحلیل
این مورد تصویری دقیق از یک اسپاسم شدید کرونری است که باعث ایسکمی ترانسمورال و ایجاد همزمان دو نوع آریتمی شدید شده است:
-
تاکیکاردی بطنی چندشکلی (Polymorphic VT)
-
بلوک کامل دهلیزی–بطنی (Complete AV Block)
این همزمانی بسیار نادر است و اهمیت ECG در تشخیص را پررنگ میکند.
💡 ۱. ماهیت آنژین وازواسپاستیک (Prinzmetal Angina)
-
اسپاسم ناگهانی و گذرای شریان کرونر
-
بروز اغلب در ساعات ۴ تا ۶ صبح
-
اختلال در آزادسازی نیتریکاکسید
-
افزایش تون پاراسمپاتیک
-
بیشتر در افراد سیگاری
در این بیمار، وجود تنگیهای شدید در RCA احتمال اسپاسمهای تکرارشونده را تقویت میکرد.
⚡ ۲. ارتباط ایسکمی با آریتمیهای بدخیم
اسپاسم کرونر میتواند منجر به:
-
توزیع ناهمگن رپولاریزاسیون
-
اختلاف در دپلاریزاسیون نواحی مختلف
-
ایجاد حلقههای Reentry
-
آمادهسازی بستر برای VT یا VF
ایسکمی گره AV نیز موجب بلوک کامل AV میشود.
🩺 ۳. الگوی لامبدا در ECG؛ شاخص هشدار
الگوی λ شامل:
-
صعود تند ST
-
افت سریع آن
-
موج T منفی یا دو فازی بعد از آن
این الگو از نظر بالینی یک هشدار آریتمی کشنده محسوب میشود و در موارد زیر هم دیده میشود:
-
میوکاردیت
-
سندرم تاکوتسوبو
-
STEMI
-
هموپریکارد
اما همراهی آن با VT + بلوک کامل AV تقریباً گزارش نشده است.
🔎 ۴. مکانیسم همزمانی VT و بلوک کامل AV
-
اسپاسم RCA → ایسکمی گره AV → بلوک کامل AV
-
ایسکمی ترانسمورال بطنها → VT چندشکلی
یک پدیده واحد (اسپاسم شدید) هر دو مسیر الکتریکی قلب را مختل کرده است.
🧪 ۵. مدیریت و پیشگیری
در بیماران مبتلا به آنژین وازواسپاستیک:
-
نیتراتها و بلوکرهای کانال کلسیم خط اول درمان هستند
-
ترک سیگار ضروری است
-
بتابلوکرهای غیرانتخابی ممنوع
-
استنت برای ضایعات شدید توصیه میشود
-
در موارد مقاوم: ICD یا Pacemaker
این بیمار بعد از استنتگذاری بهکلی پایدار شد.
📌 نکات کلیدی (Take-Home Points)
-
الگوی لامبدا در ECG باید بهعنوان هشدار جدی شناخته شود.
-
وجود همزمان VT و بلوک کامل AV نشاندهندهٔ ایسکمی شدید است.
-
اسپاسم کرونری میتواند مشابه انسداد حاد عروق کرونری عمل کند.
-
تشخیص سریع و درمان مناسب، عامل نجاتدهنده در این موارد است.
🧾 جمعبندی نهایی
این گزارش موردی نشان میدهد که:
-
اسپاسم کرونری میتواند بهطور همزمان ریتمهای برادی و تاکیآریتمیک ایجاد کند.
-
الگوی لامبدا یک شاخص خطر مهم برای آریتمیهای کشنده است.
-
مداخله سریع (استنت، نیترات، CCB) میتواند از مرگ ناگهانی جلوگیری کند.
اصل مقاله:::
