مردی ۶۲ ساله با سابقه یک ماهه درد پیشرونده هنگام بلع و احساس جسم خارجی در گلو، بدون تنگی نفس، به بخش گوش و حلق و بینی مراجعه کرد. در بیمارستان دیگر، ادم و پرخونی شدید اپیگلوت برای وی گزارش شده بود. او یک هفته با تشخیص اپیگلوتیت حاد، تحت درمان با سفتریاکسون، مترونیدازول و کورتیکواستروئید قرار گرفت. درد گلو بهبود یافت، اما تورم باقی ماند. سپس علائم بدتر شد و درمان مجدد با آنتیبیوتیک وسیعالطیف و کورتیکواستروئید بینتیجه ماند. دو روز پیش از مراجعه، تب تا ۳۹.۲ درجه سانتیگراد پیدا کرد.
یافتههای بالینی و پاراکلینیک
لارنگوسکوپی انعطافپذیر، اپیگلوت بزرگ با مواد نکروتیک زرد و زخم موضعی نشان داد. MRI گردن با کنتراست، ضخیم شدن منتشر اپیگلوت و مخاط اطراف را بدون آبسه عمقی نشان داد. سیتیاسکن قفسه سینه، ندولهای ریوی دوطرفه را آشکار کرد. DNA ویروس اپشتین-بار (EBV) در پلاسما مثبت شد. بیوپسی اولیه غیرتشخیصی بود، اما بیوپسی مجدد، نفوذ سلولهای لنفوئیدی آتیپیک و تخریب معماری مخاط را نشان داد. ایمونوهیستوشیمی برای CD2، CD3e سیتوپلاسمی، CD7، گرانزیم B و CD56 ضعیف مثبت بود. هیبریداسیون درجا، EBER (RNA ویروس EBV) را شناسایی کرد.
گزینههای تشخیص افتراقی شامل موارد زیر بودند:
<ul> <li>اپیگلوتیت باکتریال با آبسه پنهان</li> <li>سل حنجره</li> <li>کارسینوم سلول سنگفرشی سوپراگلوت</li> <li><strong>لنفوم سلول کشنده طبیعی/سلول T خارجگرهی، نوع بینی (ENKTL)</strong></li> </ul><h2>تشخیص نهایی</h2><p><strong>لنفوم سلول کشنده طبیعی/سلول T خارجگرهی، نوع بینی (Extranodal Natural Killer/T-cell Lymphoma, Nasal Type – ENKTL)</strong></p><h2>بحث</h2><h3>لنفوم ENKTL چیست؟</h3>
لنفوم سلول کشنده طبیعی/سلول T خارجگرهی، نوع بینی، یک لنفوم مهاجم مرتبط با EBV است که بهطور کلاسیک درگیر حفره بینی و سایر نقاط دستگاه آئرودیژستیو فوقانی میشود. اگرچه بهطور سنتی “نوع بینی” نامیده میشود، اما ENKTL میتواند در نواحی خارجگرهی خارج از حفره بینی نیز ایجاد شود. درگیری اولیه حنجره نادر است و با علائمی مانند درد بلع، مشکل در بلع، گرفتگی صدا، سرفه یا احساس جسم خارجی همراهی دارد.
علت تأخیر در تشخیص
یافتههای آندوسکوپی اغلب غیراختصاصی هستند و به ادم، ترشح یا زخم سطحی محدود میشوند. به همین دلیل، تأخیر در تشخیص شایع است و بیماران اغلب قبل از بیوپسی، آنتیبیوتیکها و کورتیکواستروئیدهای تجربی دریافت میکنند.
نقش بیوپسی و ایمونوهیستوشیمی در تشخیص ENKTL
تشخیص قطعی ENKTL نیازمند نمونهبرداری بافتی کافی است. هیستوپاتولوژی معمولاً نفوذ لنفوئیدی آنژیوسنتریک/آنژیودستروکتیو را با آپوپتوز و نکروز انعقادی بارز نشان میدهد. بیوپسیهای سطحی ممکن است تنها نکروز و التهاب ثانویه را نشان دهند، بنابراین در صورت شک بالینی قوی، نمونهبرداری مجدد ضروری است. ایمونوفنوتیپ ENKTL معمولاً شامل positivity برای CD2، CD3e سیتوپلاسمی، negativity برای CD3 سطحی، positivity برای CD56 و بیان مولکولهای سیتوتوکسیک مانند TIA-1، پرفورین یا گرانزیم B است. مثبت بودن EBER در هیبریداسیون درجا یک ویژگی تشخیصی کلیدی است، اما به تنهایی برای تأیید تشخیص ENKTL کافی نیست، زیرا سایر اختلالات لنفوپرولیفراتیو مرتبط با EBV ممکن است یافتههای مشابهی داشته باشند. تشخیص DNA EBV در پلاسما باید شک بالینی را افزایش دهد.
اهمیت بیوپسی زودهنگام
تصویربرداری به تنهایی نمیتواند بهطور قطعی ENKTL را از عفونت یا کارسینوم سلول سنگفرشی متمایز کند. بنابراین، هنگامی که بیماری سوپراگلوت با وجود درمان ضدمیکروبی مناسب، پایدار باقی میماند یا پیشرفت میکند، انجام بیوپسی زودهنگام ضروری است.
تشخیص افتراقی گسترده تورم پایدار سوپراگلوت
تشخیص افتراقی تورم پایدار سوپراگلوت گسترده است و شامل موارد زیر میشود:
<ul> <li><strong>اپیگلوتیت باکتریال با سلولیت یا آبسه پنهان:</strong> با درمان ضدمیکروبی مناسب به سرعت بهبود مییابد.</li> <li><strong>سل یا عفونت قارچی حنجره:</strong> باعث درد مزمن هنگام بلع، زخم و تخریب مخاط میشود؛ بیوپسی گرانولوماتوز نشان میدهد.</li> <li><strong>گرانولوماتوز با پلیآنژئیت:</strong> یک بیماری التهابی عروقی نادر.</li> <li><strong>کارسینوم سلول سنگفرشی سوپراگلوت:</strong> با زخم یا توده و افزایش کنتراست نامنظم در تصویربرداری ظاهر میشود؛ منشأ اپیتلیالی دارد.</li> </ul>
پیشرفت پایدار یا عودکننده، بهویژه در غیاب آبسه قابل درناژ در تصویربرداری با کنتراست، باید نگرانی برای یک فرآیند غیرعفونی را ایجاد کند.
سایر اختلالات لنفوپرولیفراتیو مرتبط با EBV
با توجه به نتایج مثبت EBER و DNA EBV پلاسما، سایر اختلالات لنفوپرولیفراتیو مرتبط با EBV نیز باید در نظر گرفته شوند. لنفادنیت EBV عمدتاً یک فرآیند واکنشی گرهای است، در حالی که گرانولوماتوز لنفوماتوز معمولاً یک ضایعه سلول B مرتبط با EBV است. ضایعات حاد سلول T سیتوتوکسیک مثبت EBV در دستگاه آئرودیژستیو فوقانی ممکن است از نظر مورفولوژیک و ایمونوفنوتیپی به سختی از ENKTL قابل تشخیص باشند، اما این ضایعات به ندرت رشد آنژیودستروکتیو نشان میدهند، بیشتر در نوجوانان دیده میشوند، سیر بالینی حادتر دارند و ممکن است بدون رادیوتراپی یا شیمیدرمانی، بهبودی کامل پیدا کنند.
درمان ENKTL
درمان ENKTL به مرحله بیماری و طبقهبندی خطر بستگی دارد. از آنجایی که ENKTL به رژیمهای مبتنی بر آنتراسایکلین پاسخ ضعیفی میدهد، درمان معاصر برای بیماری موضعی اغلب ترکیبی از رادیوتراپی با شیمیدرمانی سیستمیک حاوی آسپاراژیناز را ادغام میکند. برای بیماری پیشرفته یا عودکننده/مقاوم به درمان، ممکن است از شیمیدرمانی چندعاملی مبتنی بر آسپاراژیناز استفاده شود و در صورت لزوم، کارآزماییهای بالینی یا ایمونوتراپی در نظر گرفته شود. از آنجایی که درگیری حنجره ممکن است به سرعت پیشرفت کرده و راه هوایی را تهدید کند، به محض اینکه ENKTL در تشخیص افتراقی قرار میگیرد، باید ارزیابی چندرشتهای زودهنگام آغاز شود.
پیام کلیدی
اپیگلوتیت مشکوکی که به درمان ضدمیکروبی مناسب پاسخ نمیدهد یا سیر طولانیمدت دارد، باید نگرانی برای سرطان یا بیماری التهابی آتیپیک را ایجاد کرده و بیوپسی زودهنگام را ایجاب کند. هنگامی که شک بالینی قوی باقی میماند، نتایج منفی یا غیراختصاصی پاتولوژی، سرطان را رد نمیکند و بیوپسی مجدد ممکن است ضروری باشد.
منبع:
