بازاندیشی در «شکست در نجات» پس از نشت آناستوموز: اهمیت تشخیص زودهنگام و راهبردهای نوین پیشگیری
مرگ پس از بروز عوارض عمده یا آنچه با عنوان «شکست در نجات» (Failure to Rescue – FTR) شناخته میشود، یکی از شاخصهای مهم کیفیت و ایمنی در ارزیابی عملکرد جراحی بیمارستانهاست و بر نظام بازپرداخت مالی نیز تأثیرگذار است. نشت آناستوموز یکی از عوارض شدید جراحی کولورکتال محسوب میشود که با افزایش میزان FTR ارتباط دارد
در این شماره از JAMA Surgery، ساویچ و همکاران به بررسی FTR پس از نشت آناستوموز در ۳۹٬۱۷۵ بیمار بر اساس دادههای گذشتهنگر برنامه بهبود کیفیت جراحی اداره کهنهسربازان (Veterans Affairs Surgical Quality Improvement Program) پرداختند
چالش در تعریف و طبقهبندی نشت آناستوموز
تقسیمبندی «زودهنگام» (پیش از بروز سپسیس) و «دیرهنگام» (همزمان یا پس از تشخیص سپسیس) در این مطالعه با سیستم کلاسیک درجهبندی نشت آناستوموز که توسط Rahbari و همکاران پیشنهاد شده متفاوت است
در این سیستم:
-
درجه A: بدون تغییر در مدیریت بیمار
-
درجه B: نیازمند مداخله درمانی فعال
-
درجه C: نیازمند لاپاراتومی مجدد
وجود یا عدم وجود سپسیس ممکن است بیشتر بازتابدهنده شدت نشت باشد تا زمان بروز آن؛ بهگونهای که سپسیس میتواند معادل درجه C تلقی شود و لزوماً با زمان تشخیص نشت همبستگی مستقیم نداشته باشد
در مطالعه ساویچ و همکاران، زمان بروز OSSI از نظر آماری بین دو گروه تفاوت معنیداری نداشت (۱۰.۲ روز در گروه زودهنگام در برابر ۱۱.۴ روز در گروه دیرهنگام)
عوامل خطر نشت آناستوموز: تفاوت بین نشت زودرس و دیررس
عوامل خطر نشت آناستوموز به دو دسته اصلی تقسیم شدهاند:
-
خطاهای تکنیکی در ایجاد آناستوموز → مستعدکننده نشت زودرس
-
عوامل مرتبط با بیمار (مانند کوموربیدیتیهای متعدد) → اختلال در ترمیم بافت و زمینهساز نشت دیررس
بازاندیشی در مورد شکست در نجات …
اگرچه کارآزماییهای تصادفیسازیشده آیندهنگر در این زمینه وجود ندارد، برخی پایگاههای داده ملی گذشتهنگر نشان دادهاند که نشت زودرس با میزان بالاتری از FTR همراه است
بازاندیشی در مورد شکست در نجات …
. این یافتهها با نتایج مطالعه ساویچ و همکاران در تضاد است و احتمالاً ناشی از تفاوت در جمعیتهای مورد مطالعه و نحوه تعریف نشت آناستوموز (استفاده از OSSI در مقابل تعریف مستقیم نشت) میباشد
راهبردهای پیشگیری از شکست در نجات
تصمیمگیری آگاهانه در اتاق عمل برای پیشگیری از خطاهای تکنیکی، بهویژه در جراحیهای اورژانسی و در بیماران پرخطر (سن بالا، کوموربیدیتیهای متعدد)، نقش اساسی در کاهش FTR دارد. علاوه بر آن، پایش دقیق پس از عمل برای تشخیص زودهنگام نشت آناستوموز ضروری است
نقش هوش مصنوعی و مدلهای پیشبینیکننده
با گسترش سریع هوش مصنوعی در نظام سلامت، الگوریتمهای یادگیری ماشین پتانسیل بالایی در توسعه متامدلهای پیشبینیکننده برای بهبود مراقبتهای پریاپراتیو نشان دادهاند
. با این حال، کاربرد بالینی این مدلها مستلزم اعتبارسنجی خارجی و انجام کارآزماییهای آیندهنگر است
جمعبندی برای پزشکان و جراحان
برای جراحان کولورکتال و مدیران کیفیت بیمارستانی، نکات کلیدی عبارتاند از:
-
FTR یک شاخص حیاتی کیفیت در جراحی است.
-
نشت آناستوموز همچنان یکی از مهمترین عوامل افزایش مرگومیر قابل پیشگیری محسوب میشود.
-
تمایز میان «زمان تشخیص» و «شدت نشت» در تفسیر نتایج مطالعات اهمیت اساسی دارد.
-
تصمیمگیری دقیق تکنیکی در حین جراحی و پایش فعال پس از عمل، ستونهای اصلی کاهش FTR هستند.
-
مدلهای پیشبینی مبتنی بر هوش مصنوعی میتوانند در آینده ابزار کمکی ارزشمندی در شناسایی بیماران پرخطر باشند.
این بازاندیشی، ضرورت تمرکز همزمان بر تکنیک جراحی، پایش بالینی دقیق و بهرهگیری از فناوریهای نوین را برای کاهش مرگومیر پس از نشت آناستوموز برجسته میکند.
منبع:
