پیشگیری، غربالگری، تشخیص و درمان کمبود آهن و کم‌خونی فقر آهن در نوزادان، کودکان و نوجوانان: راهنمای جامع بالینی

این گزارش بالینی شامل راهکارهای پیشگیری از کمبود آهن (ID) و کم‌خونی فقر آهن (IDA)، به‌روزرسانی‌های مربوط به غربالگری، و همچنین توصیه‌های تشخیصی و درمانی است. این مقاله به‌طور کلی به کودکان از بدو تولد تا نوجوانی می‌پردازد که دچار کمبود آهن تغذیه‌ای یا کم‌خونی فقر آهن ناشی از دریافت ناکافی آهن از رژیم غذایی، سوءجذب، یا از دست دادن آهن به دلیل خونریزی شدید قاعدگی، گوارشی یا سایر خونریزی‌های خارجی هستند. راهبردهای تشخیصی پیشنهادی بر ویژگی‌های مهم شرح حال، معاینه فیزیکی و آزمایش‌های پاراکلینیک آموزنده که هم برای پزشکان عمومی و هم برای فوق‌تخصص‌ها در دسترس است، تأکید دارند. در این مقاله، درمان کودکان مبتلا به کمبود آهن، کم‌خونی فقر آهن خفیف، متوسط یا شدید، و همچنین موارد مقاوم یا عودکننده مورد بحث قرار گرفته است. همچنین توصیه‌هایی در مورد درمان خوراکی آهن و گزینه‌های درمان وریدی آهن ارائه شده است.

 

مقدمه

آهن یک ریزمغذی حیاتی است که در متابولیسم انرژی، رشد و تکامل سیستم عصبی و تولید گلبول‌های قرمز نقش دارد. اطمینان از تعادل آهن یا اصطلاحاً “کفایت آهن“، از این فرآیندهای فیزیولوژیک مهم در نوزادان، کودکان و نوجوانان در حال رشد پشتیبانی می‌کند.

کم‌خونی فقر آهن (IDA) با وجود تلاش‌های مستمر برای پیشگیری، همچنان در ایالات متحده شایع است. داده‌های حاصل از بررسی ملی سلامت و تغذیه (NHANES) در سال‌های ۲۰۰۳ تا ۲۰۱۰ نشان داد که کمبود آهن (ID) که به عنوان کاهش ذخایر کلی آهن بدن تعریف می‌شود، تقریباً ۱۵٪ از نوپایان و ۱۱٪ از نوجوانان دختر غیرباردار را تحت تأثیر قرار داده است. کمبود آهن در حدود ۳٪ از نوپایان و ۵٪ از نوجوانان دختر به کم‌خونی فقر آهن آشکار تبدیل می‌شود. کودکان بومی آلاسکا، کودکان و نوجوانان لاتینو و نوجوانان آفریقایی-آمریکایی به‌طور نامتناسبی تحت تأثیر قرار می‌گیرند که این امر به‌طور مستقیم به گروه نژادی یا قومی آن‌ها مرتبط نیست، بلکه به عوامل غیرپزشکی مؤثر بر سلامت بازمی‌گردد.

گزارش بالینی سال ۲۰۱۰ آکادمی اطفال آمریکا (AAP) در مورد غربالگری و پیشگیری از کمبود آهن و کم‌خونی فقر آهن در کودکان تا ۳ سال، به دریافت مناسب آهن برای کودکان خردسال و همچنین تلاش‌های پیشگیری و روش‌های غربالگری پرداخته بود. این گزارش جایگزین نسخه قبلی شده و راهکارهای پیشگیری از کمبود آهن را مرور می‌کند، توصیه‌های غربالگری را بر اساس عوامل خطر بالینی بر اساس سن و جنسیت بیولوژیک به‌روز می‌کند، و اطلاعاتی در مورد بهترین شیوه‌های تشخیصی و درمانی برای نوزادان، کودکان و نوجوانان مبتلا به کم‌خونی فقر آهن، بر اساس ادبیات موجود و نظر خبرگان، ارائه می‌دهد.

 

تعاریف

• نوزاد نارس:متولد شده با سن حاملگی کمتر از ۳۷ هفته
• نوزاد ترم:متولد شده با سن حاملگی ۳۷ هفته یا بیشتر
• دوران شیرخوارگی:از تولد تا کمتر از ۱۲ ماهگی
• نوپایی / اوایل کودکی:سن ۱۲ ماه تا کمتر از ۵ سال
• سنین مدرسه / اواسط کودکی:سن ۵ سال تا کمتر از ۱۱ سال
• نوجوانی:سن ۱۱ سال تا کمتر از ۲۱ سال
• کمبود آهن:وضعیت پایین آهن که ممکن است با کم‌خونی همراه باشد یا نباشد
• کم‌خونی:غلظت هموگلوبین (Hb) پایین‌تر از آستانه طبیعی برای سن و جنس
• کم‌خونی فقر آهن:کم‌خونی ناشی از وضعیت پایین آهن

 

پیشگیری از کمبود آهن در کودکان

بستن دیررس بند ناف در نوزادان ترم و نارس سالم در زمان زایمان ممکن است خطر کمبود آهن را در اوایل کودکی کاهش دهد. این روش توسط کالج آمریکایی متخصصان زنان و زایمان (ACOG) توصیه شده و توسط آکادمی اطفال آمریکا (AAP) تأیید شده است. از آنجایی که داده‌های مربوط به پیامدهای بلندمدت محدود است، مشخص نیست که بستن دیررس بند ناف به تنهایی برای تغییر دستورالعمل‌های فعلی در مورد مکمل‌سازی آهن در نوزادان کافی باشد یا خیر.

نوزادان نارسی که تغذیه کامل انترال دریافت می‌کنند، باید غنی‌سازی یا مکمل‌سازی آهن را از ۲ هفتگی شروع کنند تا دریافت آهن به میزان ۲ تا ۳ میلی‌گرم بر کیلوگرم در روز تضمین شود. با وجود فراهمی زیستی بیشتر آهن در شیر مادر در مقایسه با شیر خشک و سایر انواع شیر، شیردهی انحصاری طولانی‌مدت بیش از ۶ ماه با افزایش خطر کمبود آهن همراه است. آکادمی اطفال آمریکا توصیه می‌کند که نوزادان ترمی که به‌طور انحصاری با شیر مادر تغذیه می‌شوند، از ۴ ماهگی مکمل آهن (۱ میلی‌گرم بر کیلوگرم در روز) دریافت کنند. از طرف دیگر، برخی از مراقبان ممکن است ترجیح دهند تا ۶ ماهگی که غذاهای کمکی حاوی آهن وارد می‌شوند، با مکمل‌سازی صبر کنند. نقش غذاهای جامد حاوی آهن بالا در اوایل کودکی (مانند غلات غنی‌شده با آهن، گوشت‌ها) باید با خانواده‌ها در زمانی که نوزاد ۶ ماهه و بزرگتر است، بررسی شود. شیر گاو (یا جایگزین‌های شیر) به جای شیر مادر یا شیر خشک، نباید قبل از ۱۲ ماهگی به هیچ نوزادی (چه نارس و چه ترم) داده شود. کودکان پس از یک سالگی و زیر ۵ سال باید رژیم غذایی با مقادیر کافی از غذاهای غنی از آهن دریافت کنند و مصرف شیر (شامل شیر گاو و جایگزین‌های گیاهی) به کمتر از ۲۴ اونس (حدود ۷۱۰ میلی‌لیتر) در روز محدود شود. توصیه‌های غذایی برای پیشگیری از کمبود آهن باید در طول ویزیت‌های کودک سالم مورد بحث قرار گیرد. معرفی زودهنگام منابع آهن هم (گوشت قرمز، مرغ و ماهی) و/یا آهن غیرهم (حبوبات، غلات و ماکارونی غنی‌شده) می‌تواند در پیشگیری از کمبود آهن در نوپایان و کودکان بزرگتر مؤثر باشد. نوزادان یا کودکان تا ۵ سالی که در معرض خطر تغذیه‌ای هستند، ممکن است به برنامه ویژه تغذیه تکمیلی برای زنان، نوزادان و کودکان (WIC) ارجاع داده شوند تا در تهیه غذاهای مغذی و غنی از آهن و آموزش تغذیه کمک شود. در محیط‌های با منابع محدود خارج از ایالات متحده، غنی‌سازی چندمغذی غذاها و/یا استفاده از پودرهای ریزمغذی حاوی آهن ممکن است برای کاهش شیوع کم‌خونی و کمبود آهن در کودکان خردسال توصیه شود.

کودکان در سنین مدرسه و نوجوانان باید به مصرف انواع غذاهای غنی از آهن مانند گوشت بدون چربی و مرغ، لوبیا، سبزیجات برگ سبز و غلات، غلات و ماکارونی غنی‌شده با آهن تشویق شوند. نوجوانانی که به سن قاعدگی نزدیک می‌شوند یا به آن رسیده‌اند، به دلیل خطر کمبود آهن و کم‌خونی فقر آهن ناشی از رشد سریع و از دست دادن خون قاعدگی، به دریافت آهن بیشتری نیاز دارند. والدین کودکانی که از رژیم گیاهخواری یا وگان پیروی می‌کنند، باید در مورد گنجاندن غذاهای غنی از آهن غیرهم در رژیم غذایی آموزش داده شوند. توصیه‌های غذایی اضافی از سوی آکادمی اطفال آمریکا برای تمام گروه‌های سنی کودکان در فصل ۱۸: آهن، از ویرایش نهم کتاب تغذیه اطفال ارائه شده است.

 

غربالگری کمبود آهن و کم‌خونی فقر آهن

دلایل و منطق

کمبود آهن یک بیماری چندسیستمی با طیف گسترده‌ای از ویژگی‌های بالینی و عواقب است که شامل تأثیر بر عملکردهای عصبی، قلبی و ایمنی می‌شود. کم‌خونی، که تظاهر شدید کمبود آهن است، پس از تخلیه ذخایر آهن بافتی آشکار می‌شود. مطالعات در ایالات متحده که زمان‌بندی بهینه غربالگری برای کمبود آهن و کم‌خونی فقر آهن و همچنین پیامدهای این غربالگری از جمله دستیابی به شاخص‌های خونی طبیعی و تأثیر بر سلامت کلی و پیامدهای عصبی-رشدی را ارزیابی کنند، در کودکان خردسال و نوجوانان دختر مورد نیاز است. با این حال، کمبود آهن در دوران شیرخوارگی و اوایل کودکی، با یا بدون کم‌خونی آشکار، با عوارض منفی عصبی-رشدی همراه بوده است که ممکن است تا بزرگسالی ادامه یابد. کمبود آهن تشخیص‌نشده می‌تواند به کم‌خونی پیشرفت کند و کم‌خونی فقر آهن شدیدتر و/یا مزمن ممکن است با پیامدهای بدتری همراه باشد. تشخیص زودهنگام و درمان سریع کمبود آهن و کم‌خونی فقر آهن با آهن ممکن است اثرات منفی آن را کاهش دهد. در نوجوانان مبتلا به کمبود آهن، مکمل آهن ممکن است یادگیری کلامی و تمرکز را بهبود بخشد. درمان با آهن همچنین با بهبود خستگی و برخی اختلالات عصبی و خواب مانند سندرم پاهای بی‌قرار یا اختلال حرکت دوره‌ای اندام‌ها همراه بوده است. این مشاهدات، منطق توصیه‌های آکادمی اطفال آمریکا را برای غربالگری و درمان کمبود آهن و کم‌خونی فقر آهن از دوران شیرخوارگی تا نوجوانی فراهم می‌کند.

نوزادان و کودکان خردسال

غربالگری همگانی برای کمبود آهن و کم‌خونی فقر آهن برای تمامی نوزادان و کودکان خردسال بین ۹ تا ۱۸ ماهگی توصیه می‌شود. غربالگری باید در سنی انجام شود که کودک بر اساس منبع اصلی تغذیه (شیر مادر در مقابل شیر خشک غنی‌شده با آهن) در سال اول زندگی، بیشترین خطر کمبود آهن را دارد.

غربالگری در ۹ تا ۱۲ ماهگی

نوزادانی که شیر مادر را به عنوان منبع اصلی تغذیه در سال اول زندگی دریافت می‌کنند، به ویژه اگر مکمل آهن کافی از طریق قطره آهن یا غذاهای غنی‌شده دریافت نکرده باشند، در این دوره در معرض خطر کمبود آهن هستند. بنابراین، غربالگری برای کمبود آهن و کم‌خونی فقر آهن در سن ۹ تا ۱۲ ماهگی برای تمام نوزادانی که شیر مادر را به عنوان منبع اصلی تغذیه دریافت می‌کنند، توصیه می‌شود.

غربالگری در ۱۵ تا ۱۸ ماهگی

نوزادانی که در سال اول زندگی از شیر خشک غنی‌شده با آهن به عنوان منبع اصلی تغذیه استفاده کرده‌اند، در یک سالگی در معرض خطر کمتری برای کمبود آهن و کم‌خونی فقر آهن هستند. اکثر این نوزادان در یک سالگی از شیر خشک غنی‌شده با آهن (که ۵ تا ۹ میلی‌گرم در روز آهن تأمین می‌کند) به شیر گاو (که کمتر از ۱ میلی‌گرم در روز آهن تأمین می‌کند) تغییر رژیم می‌دهند که منجر به کاهش قابل توجه دریافت آهن می‌شود. جایگزین‌های شیر بر پایه گیاهان (شامل شیر سویا، جو دوسر و بادام) نیز از نظر محتوای آهن به همین ترتیب پایین هستند. ارزیابی الگوهای غذایی در این گروه سنی نشان داده است که دریافت آهن در زمان این انتقال ناکافی است و دوره‌ای را ایجاد می‌کند که کودک در سال دوم زندگی در برابر کمبود آهن آسیب‌پذیر است.

بنابراین، برای نوزادانی که در سال اول زندگی شیر خشک غنی‌شده با آهن را به عنوان منبع اصلی تغذیه دریافت کرده‌اند، غربالگری برای کمبود آهن و کم‌خونی فقر آهن در ۱۵ تا ۱۸ ماهگی توصیه می‌شود. غربالگری در این سن به احتمال زیاد در کودکانی که از شیر خشک غنی‌شده با آهن به شیر (گاو یا گیاهی) تغییر رژیم داده‌اند و روزانه بیش از ۲۴ اونس شیر می‌نوشند، نتایج غیرطبیعی نشان می‌دهد.

غربالگری بر اساس عوامل خطر بالینی

کودکان باید از نظر وجود عوامل خطر بالینی برای کمبود آهن و کم‌خونی فقر آهن، به ویژه مصرف بیش از حد شیر (گاو و/یا گیاهی) و/یا دریافت ناکافی غذاهای کمکی حاوی آهن، و چاقی، در هر ویزیت معاینات دوره‌ای بعدی تا ۴ سالگی ارزیابی شوند. عوامل غیرپزشکی مؤثر بر سلامت مانند وضعیت اقتصادی-اجتماعی پایین، وضعیت پناهندگی یا ناامنی غذایی نیز می‌توانند خطر کمبود آهن و کم‌خونی فقر آهن را افزایش دهند.

نوجوانان دختر

غربالگری در ۱۴ سالگی

در میان همه کودکان، نوجوانان دختر بیشترین شیوع کمبود آهن و کم‌خونی فقر آهن را دارند که شایع‌ترین علت آن از دست دادن خون قاعدگی شدید است. پرسشنامه‌های فعلی غربالگری کم‌خونی ممکن است فاقد حساسیت کافی برای پیش‌بینی افرادی باشند که در معرض خطر خاص کمبود آهن هستند. سری‌های موردی بزرگ نشان داده‌اند که کمبود آهن تشخیص‌نشده یا کم‌خونی فقر آهن خفیف ممکن است به کم‌خونی شدید پیشرفت کرده و منجر به نیاز به مراقبت اورژانسی و/یا بستری در بیمارستان شود. بنابراین، آکادمی اطفال آمریکا غربالگری آزمایشگاهی همگانی برای کمبود آهن را در تمام نوجوانانی که حداقل یک سال از اولین قاعدگی آن‌ها گذشته است، اما حداکثر تا ۱۴ سالگی، توصیه می‌کند.

غربالگری آزمایشگاهی بعدی باید بر اساس وجود علائم بالینی (مانند پیکا، خستگی) و/یا عوامل خطر (مانند رژیم کم آهن، خونریزی غیرطبیعی رحمی شامل خونریزی شدید قاعدگی، سابقه اهدای خون) که در ویزیت‌های سالانه کودک سالم در تمام نوجوانان دختر و زنان جوان ارزیابی می‌شود، انجام شود.

کودکان در سنین مدرسه و نوجوانان پسر

شیوع کمبود آهن در کودکان در سنین مدرسه و نوجوانان پسر پایین است. در کودکانی که نگرانی‌هایی وجود دارد یا بیماری زمینه‌ای گوارشی، خونریزی (از جمله خونریزی گوارشی، خونریزی خارجی دیگر، رژیم کم آهن، و/یا سابقه اهدای خون) دارند، می‌توان غربالگری آزمایشگاهی برای کمبود آهن را در نظر گرفت.

غربالگری آزمایشگاهی

غربالگری برای شناسایی کودکان و نوجوانان مبتلا به کمبود آهن و کم‌خونی فقر آهن شامل موارد زیر است:
۱. شمارش کامل سلول‌های خونی (CBC) که هموگلوبین (Hb) و شاخص‌های گلبول قرمز مانند حجم متوسط گلبولی (MCV) و پهنای توزیع گلبول‌های قرمز (RDW) را اندازه‌گیری می‌کند.
۲. فریتین سرم (SF) که برآورد غیرمستقیم ذخایر آهن است.

انجام هر دو آزمایش امکان شروع مناسب درمان را در بیماران مبتلا به کم‌خونی فقر آهن و همچنین در بیماران مبتلا به کمبود آهن قبل از بروز کم‌خونی فراهم می‌کند. اگر به دلیل موانع احتمالی در انجام این آزمایشات، امکان دریافت CBC و SF وجود نداشته باشد، حداقل باید هموگلوبین (Hb) غربالگری شود. اگر غربالگری اولیه با CBC یا Hb به تنهایی غیرطبیعی باشد، برای تأیید کمبود آهن باید آزمایش SF انجام شود. جدول مقادیر طبیعی پارامترهای CBC ارائه شده است (جدول ۱).

آزمایش درمانی آهن

اگر انجام آزمایش SF مقدور نباشد، کودکان مبتلا به کم‌خونی خفیف ممکن است تحت درمان آزمایشی با دوز درمانی آهن خوراکی قرار گیرند و پاسخ پس از ۱ ماه ارزیابی شود. پاسخ مناسب عبارت است از طبیعی‌شدن هموگلوبین (در کم‌خونی خفیف) یا بهبود حداقل ۲ گرم در دسی‌لیتر (در کم‌خونی متوسط یا شدید). در کودکانی که چنین پاسخی نشان نمی‌دهند، قبل از ادامه درمان با آهن، ارزیابی SF یا سایر بررسی‌ها برای شناسایی علت کم‌خونی اندیکاسیون دارد.

 

تشخیص کم‌خونی فقر آهن

شرح حال بالینی، عوامل خطر و علائم

شرح حال بالینی بیمار – به ویژه علائمی مانند رنگ‌پریدگی، خستگی یا پیکا (خوردن مواد غیرخوراکی) – و همچنین سابقه رژیم غذایی (دریافت کم غذاهای غنی از آهن) و ارزیابی از دست دادن خون خارجی (قاعدگی، گوارشی، اهدای خون) می‌تواند اطلاعات مهمی در مورد عوامل خطر برای ایجاد کمبود آهن و کم‌خونی فقر آهن فراهم کند (جدول ۲). چاقی نیز با کمبود آهن مرتبط است که ممکن است به دلیل جذب ناقص آهن ناشی از سطوح بالاتر هپسیدین، نیازهای افزایش‌یافته آهن برای تأمین توده بدنی بالاتر، و/یا دریافت ناکافی آهن از رژیم غذایی باشد. وجود یک یا چند عامل خطر مثبت یا علائم مرتبط با کمبود آهن و کم‌خونی فقر آهن، مانند خستگی پیشرونده (افزایش چرت زدن یا بی‌قراری در کودکان خردسال)، تنگی نفس، سردرد یا سرگیجه (در نوجوانان)، باید باعث انجام ارزیابی آزمایشگاهی شود. علائم پیکا ممکن است شامل خوردن یا جویدن خاک، سنگ، کاغذ، دستمال مرطوب و مقوا در کودکان خردسال و یخ، دستمال کاغذی یا سایر مواد نشاسته‌ای غیرخوراکی در نوجوانان بزرگتر باشد. اگرچه این علائم در کودکان مبتلا به کم‌خونی داسی‌شکل و اختلالات عصبی-رشدی نیز دیده می‌شود، ارزیابی وضعیت آهن برای هر کودکی که پیکا دارد، محتاطانه است. برای اکثر کودکان و نوجوانان مبتلا، سابقه بالینی مثبت از عوامل خطر کم‌خونی فقر آهن همراه با کم‌خونی میکروسیتیک، تشخیص را تأیید می‌کند.

معاینه فیزیکی

کودکان مبتلا به کم‌خونی فقر آهن برخی از یافته‌های فیزیکی غیراختصاصی مشترک با سایر انواع کم‌خونی (از جمله تاکی‌کاردی و رنگ‌پریدگی ملتحمه، بستر ناخن و پوست) را نشان می‌دهند، به ویژه زمانی که کم‌خونی متوسط تا شدید باشد. والدین کودکانی که رنگ پوست زیتونی دارند ممکن است گزارش دهند که کودکشان رنگ‌پریده، زرد یا بیشتر از حد معمول زرد به نظر می‌رسد. از آنجایی که کم‌خونی فقر آهن معمولاً به تدریج در طول زمان ایجاد می‌شود، بسیاری از والدین ممکن است متوجه تغییرات در رنگ پوست نشوند. در کم‌خونی شدید، معاینه قلب اغلب یک سوفل سیستولیک همراه با تاکی‌کاردی را نشان می‌دهد. در موارد بسیار شدید، بیماران ممکن است دچار نارسایی قلبی با برونده بالا شوند. با این حال، بسیاری از کودکان مبتلا به کم‌خونی مزمن با جبران خوب، یافته‌های کمی دارند و ممکن است معاینه فیزیکی طبیعی داشته باشند. معاینه طبیعی نباید برای رد تشخیص کم‌خونی فقر آهن استفاده شود. لنفادنوپاتی، هپاتواسپلنومگالی، کبودی، پتشی یا یرقان از ویژگی‌های کم‌خونی فقر آهن نیستند، بنابراین در صورت وجود، باید بررسی برای سایر علل کم‌خونی انجام شود.

تشخیص آزمایشگاهی کم‌خونی فقر آهن

شمارش کامل سلول‌های خونی (CBC)

باارزش‌ترین آزمایش در کودکان مبتلا به کم‌خونی فقر آهن مشکوک، CBC است که در آن سلول‌های خونی با استفاده از شمارشگر خودکار اندازه‌گیری می‌شوند. مقادیر هموگلوبین باید در زمینه مقادیر طبیعی برای سن تفسیر شود و تأثیر ارتفاع از سطح دریا بر هموگلوبین باید در مناطق مرتفع در نظر گرفته شود. کم‌خونی همراه با میکروسیتوز (کاهش MCV) و افزایش RDW بیشتر با تشخیص کم‌خونی فقر آهن همخوانی دارد. صفات تالاسمی یا التهاب مزمن نیز ممکن است باعث کم‌خونی میکروسیتیک با RDW بالا شوند و بنابراین ممکن است تشخیص را پیچیده کنند. ویژگی‌های بالینی و آزمایشگاهی که ممکن است این شرایط را از کم‌خونی فقر آهن متمایز کند در جدول ۳ ارائه شده است. صفات تالاسمی آلفا ممکن است در دوره نوزادی با وجود هموگلوبین بارت در غربالگری نوزادان و/یا توسط آنالیز هموگلوبین تشخیص داده شود. خارج از دوره نوزادی، تأیید تشخیص تنها با توالی‌یابی گلوبین امکان‌پذیر است. چنین آزمایشی معمولاً گران است و تأثیر محدودی بر روند بالینی بیمار دارد. برخی از خانواده‌ها ممکن است به دلایل مشاوره ژنتیک درخواست آن را داشته باشند. در مقابل، صفات تالاسمی بتا را می‌توان پس از ۶ ماهگی با آنالیز هموگلوبین و با نشان دادن درصد بالای هموگلوبین A2 تشخیص داد. از آنجایی که وجود کمبود آهن نتایج آزمایش الکتروفورز هموگلوبین را مخدوش می‌کند (به‌طور کاذب هموگلوبین A2 را نرمال نشان می‌دهد) در کودکانی که هر دو تشخیص برای آن‌ها مطرح است (بر اساس سابقه خانوادگی یا SF پایین)، باید ابتدا درمان کم‌خونی فقر آهن انجام شود و نتایج قبل از انجام آزمایش قطعی ارزیابی شود.

بررسی‌های آهن

تعدادی از اندازه‌گیری‌های آزمایشگاهی آهن در دسترس هستند. اگرچه هیچ آزمایش واحدی ۱۰۰٪ قطعی در تشخیص کمبود آهن نیست، این بخش موارد مصرف، محدودیت‌ها و تفسیر این اندازه‌گیری‌ها را مرور می‌کند (جدول ۴). غلظت فریتین سرم (SF) به عنوان بهترین برآورد غیرمستقیم از ذخایر کل آهن بدن در نظر گرفته می‌شود. SF پایین، تشخیص‌دهنده کمبود آهن است. در مقادیر گزارش‌شده طبیعی برای SF تنوع زیادی وجود دارد. آستانه‌های طولانی‌مدت SF برای تشخیص کمبود آهن (۱۰ تا ۱۲ نانوگرم در میلی‌لیتر) بر اساس مطالعات با حجم نمونه بسیار کوچک بود. یک مطالعه در سال ۲۰۱۷ بر روی ۱۲۰۰ کودک نشان داد که سطوح SF بین ۱۷/۹ تا ۲۳/۷ نانوگرم در دسی‌لیتر با مقادیر بالاتر هموگلوبین مطابقت دارد و ممکن است در مقایسه با هنجارهای موجود، مقادیر فیزیولوژیک‌تری باشد. نتایج مشابهی در تحلیل داده‌های بررسی ملی سلامت و تغذیه (NHANES) یافت شد. راهنمای سازمان جهانی بهداشت در سال ۲۰۲۰ با عنوان “راهنمای استفاده از غلظت فریتین برای ارزیابی وضعیت آهن در افراد و جمعیت‌ها” آستانه کمتر از ۱۲ نانوگرم در میلی‌لیتر را برای کودکان خردسال و کمتر از ۱۵ نانوگرم در میلی‌لیتر را برای کودکان ۵ سال و بالاتر توصیه می‌کند. راهنمای جدید از انجمن خون‌شناسی آمریکا نشان می‌دهد که SF ≤ ۲۰ نانوگرم در میلی‌لیتر برای کودکان خردسال و SF ≤ ۳۰ نانوگرم در میلی‌لیتر برای تمام افراد در سن قاعدگی مناسب است. بر اساس این راهنما، داده‌های موجود و تخصص بالینی، آکادمی اطفال آمریکا توصیه می‌کند که:

• سطح SF ≤ ۲۰ نانوگرم در میلی‌لیتر نشان‌دهنده کمبود آهن برای کودکان خردسال و سنین مدرسه است.
• سطح SF ≤ ۳۰ نانوگرم در میلی‌لیتر نشان‌دهنده کمبود آهن برای نوجوانان و تمام افراد در سن قاعدگی است.

در اکثر کودکان سالم بدون شواهدی از عفونت حاد یا بیماری مزمن، SF یک مارکر دقیق از وضعیت آهن است و SF پایین همیشه تشخیص‌دهنده کمبود آهن است (جدول ۴). در بیماران مبتلا به التهاب حاد یا مزمن بر اساس شرح حال یا معاینه فیزیکی، توجه به این نکته مهم است که SF یک پروتئین فاز حاد است و ممکن است به‌طور کاذب بالا یا نرمال شود، حتی در سطوح پایین، یا در بیماران با آسیب بافتی. در یک کودک بیمار یا در شرایط التهاب، افزایش پروتئین واکنشگر C نشان می‌دهد که سطح SF نباید به عنوان یک معیار قابل اعتماد برای کمبود آهن در نظر گرفته شود (یعنی ممکن است به‌طور کاذب نرمال شود). در یک کودک سالم از نظر بالینی، اندازه‌گیری همزمان CRP ضروری نیست.

آهن سرم زمانی دقیق‌تر است که در افراد ناشتا انجام شود. در افراد غیرناشتا، مقادیر می‌توانند متغیر باشند و حتی “بالا” باشند که نشان‌دهنده جذب اخیر آهن از روده از غذا یا داروها است. غلظت ترانسفرین سرم و ظرفیت کل اتصال به آهن (TIBC) معمولاً در کمبود آهن افزایش می‌یابند. گاهی اوقات، شرایط التهابی یا از دست دادن پروتئین می‌تواند هر دو این پارامترهای آهن را کاهش داده و منجر به مقادیر کاذب نرمال یا کاهش‌یافته، حتی در شرایط کمبود آهن، شود. اشباع ترانسفرین (TSAT) که به صورت آهن سرم تقسیم بر TIBC (به‌صورت درصد) محاسبه می‌شود، نسبت به تفسیر آهن سرم یا TIBC به تنهایی مفیدتر است.

در کودکان مبتلا به بیماری‌های التهابی مزمن با عوامل خطر برای کمبود آهن، می‌توان آزمایش گیرنده محلول ترانسفرین (sTfR) را انجام داد. در مقایسه با سایر پارامترهای آهن، sTfR پروتئین در گردش حاصل از شکافتن گیرنده ترانسفرین غشایی بر روی سلول‌های پیش‌ساز اریتروئید در مغز استخوان را اندازه‌گیری می‌کند و نسبت به SF کمتر تحت تأثیر التهاب قرار می‌گیرد. این مقدار با دسترسی بافتی به آهن نسبت عکس دارد و معمولاً در بیماران مبتلا به کمبود آهن افزایش می‌یابد. بنابراین، در شناسایی کمبود آهن در افراد مبتلا به التهاب همزمان مفید است. شاخص sTfR-فریتین (sTfR/log10 فریتین) می‌تواند به تمایز کم‌خونی فقر آهن از کم‌خونی ناشی از التهاب مزمن کمک کند. در بیماران مبتلا به کمبود آهن، شاخص sTfR-فریتین بالا (بیش از ۲) است. بیماران مبتلا به کم‌خونی ناشی از التهاب مزمن بدون کمبود آهن همزمان احتمالاً شاخص sTfR-فریتین کمتر از ۱ دارند. این آزمایش در گزارش بالینی سال ۲۰۱۰ AAP توصیه شده بود، اما محدودیت‌های آن شامل در دسترس نبودن گسترده و عدم وجود هنجارهای منتشرشده در کودکان سالم است. استفاده از سطوح هپسیدین برای تمایز بین این شرایط ممکن است در آینده مفید باشد اما در حال حاضر توصیه نمی‌شود.

ارزیابی‌های آزمایشگاهی اضافی

محتوای هموگلوبین رتیکولوسیت یا معادل آن (که به عنوان CHr یا Ret-He گزارش می‌شود) دو اندازه‌گیری مشابه از هموگلوبین در گلبول‌های قرمز جدیدی هستند که تازه وارد گردش خون شده‌اند. محتوای هموگلوبین رتیکولوسیت قبل از شروع کم‌خونی کاهش می‌یابد و برعکس، یکی از اولین پارامترهای خونی همراه با تعداد رتیکولوسیت است که به زودی پس از شروع درمان با آهن افزایش می‌یابد. در صورت وجود، این آزمایش ممکن است همراه با شمارش رتیکولوسیت گزارش شود و اگر در زمان CBC گرفته شود، ممکن است تشخیص کم‌خونی فقر آهن را تسهیل کند. مقادیر CHr و Ret-He در تالاسمی و سایر هموگلوبینوپاتی‌ها نیز کاهش می‌یابد، اگرچه معمولاً به میزان بیشتری نسبت به بیماران مبتلا به کم‌خونی فقر آهن به تنهایی. پروتوپورفیرین آزاد گلبول قرمز (FEP) قبلاً به عنوان یک معیار غربالگری برای کمبود آهن استفاده می‌شد. این مقدار در مسمومیت با سرب نیز افزایش می‌یابد و دیگر به‌طور گسترده برای غربالگری کمبود آهن استفاده نمی‌شود. هپسیدین سرم، هورمون تنظیم‌کننده آهن، معمولاً در بیماران مبتلا به کمبود آهن پایین است اما هنوز به عنوان یک آزمایش در دسترس نیست.

 

اصول مدیریت کمبود آهن و کم‌خونی فقر آهن

آموزش یا بررسی علت زمینه‌ای

برای کودکان خردسال ۱۲ ماهه و بالاتر با کم‌خونی فقر آهن تغذیه‌ای، مشاوره غذایی خاص شامل محدود کردن مصرف شیر (هم شیر گاو و هم جایگزین‌های گیاهی) به کمتر از ۲۴ اونس (حدود ۷۱۰ میلی‌لیتر) در روز، و برای نوزادان و کودکان بالای ۶ ماه، همراه با افزایش غذاهای جامد غنی از آهن متناسب با رشد و بر اساس ترجیح خانواده (یعنی منابع آهن هم مانند ماهی، مرغ، گوشت قرمز و جگر و/یا آهن غیرهم مانند لوبیا، عدس، توفو، اسفناج، آجیل و غلات و نان‌های غنی‌شده) است. انتقال کودک به فنجان معمولی یا “سیپی“ به جای شیشه شیر اغلب کاهش مصرف شیر را تسهیل می‌کند. مشاوره به والدین در مورد دشواری کاهش مصرف شیر به دلیل احتمال قشقرق و بی‌علاقگی اولیه به سایر غذاها توصیه می‌شود. می‌توان به والدین اطمینان داد که کاهش مصرف شیر منجر به امتحان و مصرف بیشتر غذاها، از جمله غذاهای حاوی آهن، توسط کودک می‌شود.

در کودکان و نوجوانانی که از دست دادن خون مزمن به عنوان علت اصلی کمبود آهن و کم‌خونی فقر آهن است، شناسایی و اصلاح علت، در صورت امکان، بهبودی پایدار از کم‌خونی را پس از شروع درمان با آهن تضمین می‌کند. نوجوانانی که از دست دادن خون قاعدگی شدید دارند باید توسط پزشک اطفال و/یا فوق‌تخصص در پزشکی نوجوانان یا زنان اطفال برای تعیین علت زمینه‌ای، از جمله ارزیابی برای اختلال خونریزی ارثی، ارزیابی شوند. درمان‌های هورمونی و/یا درمان ضد فیبرینولیتیک خونریزی قاعدگی را کاهش می‌دهند. کودکانی که خونریزی گوارشی (GI) باعث کمبود آهن می‌شود، عفونت هلیکوباکتر پیلوری مشکوک، سوءجذب آهن مرتبط با بیماری دئودنوم (یعنی بیماری سلیاک یا بیماری التهابی روده)، یا جراحی (یعنی سندرم روده کوتاه یا جراحی باریاتریک) باید تحت ارزیابی و درمان مناسب علت زمینه‌ای قرار گیرند که ممکن است شامل ارجاع به فوق‌تخصص گوارش باشد.

فرآورده‌های درمانی آهن

بررسی علت زمینه‌ای برای اصلاح کمبود آهن و کم‌خونی فقر آهن ضروری است اما کافی نیست و درمان با آهن حتی در کم‌خونی خفیف یا کمبود آهن بدون کم‌خونی اندیکاسیون دارد. فرآورده‌های خوراکی آهن به شکل‌های مایع، قرص و کپسول وجود دارند (اطلاعات اضافی در مورد فرآورده‌های آهن موجود را می‌توان در فصل آهن از کتاب تغذیه اطفال، ویرایش نهم یافت). آهن خوراکی به عنوان مکمل غذایی در نظر گرفته می‌شود، نه دارو. بنابراین، سازمان غذا و دارو (FDA) اختیاری برای بررسی محصولات آهن از نظر ایمنی و اثربخشی قبل از عرضه به بازار ندارد. بنابراین، برخی از مکمل‌های آهن که بدون نسخه در دسترس هستند، فاقد آزمایش‌های فارماکوکینتیک و کارآزمایی‌های کارآیی مورد نیاز برای داروهای طراحی‌شده برای درمان شرایط خاص هستند. پوشش بیمه‌ای برای مکمل‌های آهن توسط بیمه‌های عمومی و خصوصی نیز متغیر است. برای دسترسی همه کودکان به چنین مکمل‌هایی، در صورت لزوم، به تلاش‌های حمایتی نیاز است.

بسیاری از کودکان مکمل آهن خوراکی را با عوارض جانبی اندک تا بدون عوارض تحمل می‌کنند. با این حال، عوارض جانبی شایع آهن خوراکی شامل طعم نامطبوع، تهوع یا درد شکم، اسهال و یبوست است. با فرآورده‌های آهن مایع ممکن است تغییر رنگ موقت دندان‌ها رخ دهد. همچنین باید به خانواده‌ها در مورد تیره‌شدن مدفوع در حین مصرف آهن خوراکی اطلاع داده شود. دوزهای کمتر و با دفعات کمتر (به بخش دوز درمانی و روش مصرف مراجعه کنید) ممکن است برخی از عوارض جانبی را کاهش دهد.

یکی از گروه‌های فرآورده‌های آهن موجود که برای دهه‌ها با اثربخشی ثابت استفاده شده است، نمک‌های آهن هستند. آهن موجود در نمک‌های آهن به شکل فروس (۲+) است و شامل سولفات فرو، فومارات فرو، گلوکونات فرو و دیگران است. سولفات فرو کم‌هزینه‌ترین، رایج‌ترین و پر مطالعه‌ترین فرآورده آهن خوراکی است. کمپلکس‌های پلی‌ساکارید آهن نیز اثربخشی خود را در درمان کم‌خونی فقر آهن نشان داده‌اند. طعم بهتر آن‌ها ممکن است برای کودکانی که اشکال دیگر آهن مایع را به دلیل طعم آن رد می‌کنند، خوش‌طعم‌تر باشد. با این حال، هزینه ممکن است برای برخی از فرمولاسیون‌ها بازدارنده باشد. علاوه بر این، اکثر فرآورده‌های پلی‌ساکارید آهن حاوی آهن به شکل فریک (۳+) هستند که می‌تواند منجر به جذب کمتر و اثربخشی کاهش‌یافته در مقایسه با نمک‌های آهن به شکل فروس (۲+) شود. یک کارآزمایی بالینی اخیر در کودکان خردسال با کم‌خونی فقر آهن تغذیه‌ای نشان داد که سولفات فرو، احتمالاً به دلیل جذب بهتر، نسبت به کمپلکس پلی‌ساکارید آهن در افزایش هموگلوبین برتری دارد. بنابراین، سولفات فرو برای درمان اولیه کم‌خونی فقر آهن توصیه می‌شود.

دوز درمانی و روش مصرف

نوزادان و کودکان (اوایل و اواسط کودکی)

توصیه‌های کتاب‌های درسی برای دوز روزانه آهن خوراکی به‌طور گسترده از ۳ تا ۶ میلی‌گرم بر کیلوگرم آهن عنصری تقسیم به ۲ یا ۳ دوز در طول روز متغیر بوده است. با وجود عدم وجود کارآزمایی‌های بالینی که استراتژی‌های مختلف دوز آهن را در کودکان مقایسه کند، مطالعات بزرگسالان هم‌ارزی یا برتری دوز پایین آهن خوراکی را نسبت به دوزهای بالاتر توصیه‌شده قبلی نشان داده‌اند. در کودکان، یک کارآزمایی بالینی شامل ۸۰ کودک با کم‌خونی فقر آهن تغذیه‌ای متوسط تا شدید (میانگین Hb، ۷/۸ گرم در دسی‌لیتر) بهبودی را با ۳ میلی‌گرم بر کیلوگرم آهن عنصری که فقط یک بار در روز در زمان خواب به صورت قطره سولفات فرو یا کمپلکس پلی‌ساکارید آهن تجویز می‌شد، نشان داد. بر این اساس، آهن خوراکی با دوز ۳ میلی‌گرم بر کیلوگرم آهن عنصری یک بار در روز به صورت سولفات فرو، یا با معده خالی یا با آب، برای درمان اولیه کودکان خردسال توصیه می‌شود. یک کارآزمایی بالینی که در آن بزرگسالان مبتلا به کم‌خونی فقر آهن به طور تصادفی برای دریافت آهن خوراکی به تنهایی در مقابل آهن خوراکی با مکمل ویتامین C اختصاص داده شدند، هیچ تفاوتی در پاسخ خونی نشان نداد. بنابراین، آبمیوه‌های حاوی ویتامین C را می‌توان با آهن خوراکی مصرف کرد اما ضروری نیستند. اکثر جذب آهن از طریق دئودنوم انجام می‌شود. کودکانی که از طریق لوله بینی-معده (NG) یا لوله گاستروستومی (G-tube) تغذیه انترال دریافت می‌کنند، می‌توانند مکمل آهن را از طریق NG یا G-tube با تأثیر کم بر جذب دریافت کنند. با این حال، کودکانی که عمدتاً از طریق لوله ژژونوستومی (J-tube) تغذیه می‌شوند، ممکن است پاسخ محدودی به آهن خوراکی تجویز شده از طریق J-tube داشته باشند و درمان وریدی آهن باید در نظر گرفته شود.

نوجوانان

داده‌های محدودی نیز در مورد دوز بهینه آهن در نوجوانانی که نیاز به درمان با آهن دارند، وجود دارد. توصیه‌های دوز برای بزرگسالان به‌طور قابل توجهی از ۶۵ تا ۱۳۰ میلی‌گرم آهن عنصری ۱ تا ۳ بار در روز متغیر است. با این حال، کارآزمایی‌های بالینی در بزرگسالان مبتلا به کم‌خونی فقر آهن نشان داده‌اند که دوزهای کمتر و با دفعات کمتر آهن خوراکی به همان اندازه مؤثر است، اما با عوارض جانبی کمتر و پایبندی بهتر به درمان همراه است. علاوه بر این، یک مطالعه در زنان مبتلا به کمبود آهن بدون کم‌خونی که اثرات دوز آهن را بر سطوح هپسیدین (هورمون کلیدی تنظیم‌کننده آهن) و جذب بعدی آهن بررسی کرد، نشان داد که جذب کسری آهن خوراکی زمانی به حداکثر می‌رسد که فقط یک بار در روز یا یک روز در میان تجویز شود، در مقایسه با روش سنتی تقسیم دوز به ۲ یا ۳ بار در روز. مطالعات اضافی در زنان بالغ مبتلا به کمبود آهن بدون کم‌خونی، مکمل آهن را یک بار در مقابل دو بار در روز ارزیابی کردند و تفاوت معنی‌داری در جذب کسری یا کل آهن بین گروه‌ها پیدا نکردند. این مطالعات هنوز در بیماران اطفال و نوجوانان تکرار نشده است. با این حال، بر اساس این مطالعات، به نظر می‌رسد که یک قرص سولفات فرو (۶۵ میلی‌گرم آهن عنصری) یک بار در روز برای اکثر نوجوانان مبتلا به کم‌خونی فقر آهن که توانایی مصرف موفقیت‌آمیز دارو و کنترل علت اصلی تضمین شده است، کافی باشد.

روش مصرف

آهن خوراکی بهتر است با معده خالی یا با آب مصرف شود. آهن خوراکی را می‌توان با آبمیوه نیز مصرف کرد، اگرچه یک کارآزمایی اخیر در بزرگسالان که تأثیر ویتامین C را با آهن خوراکی بررسی کرد، هیچ مزیت اضافی نشان نداد. از مصرف همزمان لبنیات، قهوه و چای باید اجتناب شود، زیرا وجود کلسیم یا تانن‌ها جذب آهن را کاهش می‌دهد، همان‌طور که بسیاری از غذاهای جامد با آهن برای جذب روده‌ای “رقابت” می‌کنند. از آنجایی که بیشتر جذب آهن در دئودنوم انجام می‌شود، قرص‌های آهن با پوشش روده‌ای یا آهسته‌رها مؤثرتر هستند.

 

پیگیری: کم‌خونی فقر آهن خفیف تا متوسط و بدون عارضه

کم‌خونی فقر آهن بدون عارضه به کودکانی اطلاق می‌شود که هم از نظر بالینی پایدار هستند و هم علت زمینه‌ای معمولی برای کم‌خونی فقر آهن خود بر اساس شرح حال دارند (مانند مصرف بیش از حد شیر در نوپایان یا خونریزی شدید قاعدگی در نوجوانان). کم‌خونی فقر آهن خفیف و متوسط در اینجا به عنوان بیمارانی با کم‌خونی فقر آهن تأییدشده تعریف می‌شود که هموگلوبین آن‌ها به ترتیب ≥۹ گرم در دسی‌لیتر و هموگلوبین ۷ تا ۹ گرم در دسی‌لیتر است. در این کودکان، ارزیابی پاسخ به درمان برای ارتقای اثربخشی درمان و اصلاح علت زمینه‌ای ضروری است.

پیگیری یک ماهه

پس از درمان با آهن خوراکی، پزشکان باید بیماران را یک ماه بعد با CBC و شمارش رتیکولوسیت مجدداً ارزیابی کنند تا پاسخ به درمان را بررسی کنند. افزایش شمارش رتیکولوسیت ۵ تا ۷ روز پس از شروع درمان با آهن رخ می‌دهد و به دنبال آن نرمال‌سازی اتفاق می‌افتد. برای کم‌خونی خفیف، انتظار می‌رود که هموگلوبین طبیعی برای سن در عرض ۴ هفته از درمان با آهن درمانی به دست آید. در کودکان مبتلا به کم‌خونی متوسط، انتظار می‌رود که افزایش هموگلوبین حداقل ۲ گرم در دسی‌لیتر بالاتر از سطح پایه در عرض ۴ هفته رخ دهد. پاسخ زیربهینه به عنوان عدم موفقیت در نرمال‌سازی هموگلوبین در کم‌خونی خفیف یا افزایش کمتر از ۲ گرم در دسی‌لیتر در هموگلوبین در کم‌خونی متوسط تا شدید تعریف می‌شود. این بیماران نیاز به بررسی مجدد علت زمینه‌ای و دوز آهن (مقدار، فرآورده، دفعات و موفقیت یا چالش‌های در تجویز دارو) دارند. کودکانی که هموگلوبین آن‌ها نرمال شده است، باید همان دوز درمانی را به مدت ۳ ماه ادامه دهند تا از پر شدن ذخایر آهن اطمینان حاصل شود.

پیگیری سه ماهه

همه کودکان مبتلا به کم‌خونی فقر آهن که آهن درمانی دریافت می‌کنند و رژیم غذایی آن‌ها بهبود یافته و/یا از دست دادن خون غیرطبیعی آن‌ها اصلاح شده است، باید در عرض ۳ ماه بدون توجه به شدت کم‌خونی در زمان تشخیص، به هموگلوبین طبیعی دست یابند. با این حال، برخی از این کودکان و نوجوانان همچنان به دلیل کمبودهای غذایی مداوم، از دست دادن خون خارجی مداوم (شایع‌ترین آنها از قاعدگی شدید یا خونریزی گوارشی)، موانع مصرف آهن درمانی، یا سوءجذب آهن، دچار کمبود آهن می‌شوند. بنابراین، SF باید مجدداً بررسی شود تا نیاز به ادامه درمان با آهن مشخص شود. بیماران با SF ≤ ۲۰ نانوگرم در میلی‌لیتر یا ≤ ۳۰ نانوگرم در میلی‌لیتر (بر اساس آستانه تشخیصی برای گروه سنی و وضعیت قاعدگی آن‌ها) باید مکمل آهن را برای ۳ ماه دیگر ادامه دهند و از نظر عوامل خطر بالینی کمبود آهن و کم‌خونی فقر آهن مجدداً ارزیابی شوند. برای به حداقل رساندن خطر عود کمبود آهن، آستانه SF کمی بالاتر برای قطع درمان توصیه می‌شود.

سری‌های موردی کوچک، بهبود علائم مرتبط با کمبود آهن مانند پیکا، خستگی، سندرم پاهای بی‌قرار و اختلالات خواب یا رفتاری را زمانی که مکمل آهن تا رسیدن به SF بیش از ۵۰ نانوگرم در میلی‌لیتر ادامه یابد، گزارش کرده‌اند. توصیه‌های خاص در مورد چنین رویه‌ای خارج از محدوده این گزارش است.

 

کم‌خونی فقر آهن شدید

کم‌خونی فقر آهن شدید در کودکان خردسال و نوجوانان به عنوان کم‌خونی فقر آهن تأییدشده با هموگلوبین کمتر از ۷ گرم در دسی‌لیتر تعریف می‌شود. با این حال، برخی از این کودکان و نوجوانان مبتلا به کم‌خونی فقر آهن با وجود مقادیر بسیار پایین هموگلوبین، ممکن است علائم کمی داشته یا بدون علامت باشند. کودکان مبتلا به کم‌خونی فقر آهن شدید اما بدون شواهدی از ناپایداری همودینامیک (مانند تاکی‌کاردی، دیسترس تنفسی) یا خونریزی حاد یا مداوم، در صورت اطمینان از پیگیری قابل اعتماد، می‌توانند به‌صورت سرپایی تحت پیگیری نزدیک قرار گیرند. در چنین مواردی، پزشکان باید علت زمینه‌ای را شناسایی و اصلاح کرده و درمان با آهن خوراکی را سریعاً شروع کنند. پیگیری نزدیک طی ۷ تا ۱۰ روز با آزمایشات آزمایشگاهی (CBC و شمارش رتیکولوسیت) برای ارزیابی مجدد کودک و اطمینان از پاسخ اولیه خونی ضروری است. ارزیابی مجدد باید مجدداً در نقاط زمانی ۱ و ۳ ماهه با CBC و شمارش رتیکولوسیت و همچنین بررسی‌های آهن (SF) در ۳ ماهگی انجام شود تا بهبودی کامل کم‌خونی فقر آهن و اصلاح علت زمینه‌ای تسهیل شود.

کودکان و نوجوانان مبتلا به کم‌خونی فقر آهن شدید که در زمان مراجعه از نظر بالینی ناپایدار هستند (مانند بیماری ویروسی یا تنفسی همزمان، دریافت خوراکی ضعیف، شواهدی از نارسایی قلبی، خونریزی کنترل‌نشده و غیره) باید تزریق گلبول قرمز فشرده و مانیتورینگ دقیق دریافت کنند. موانع دسترسی به مراقبت پزشکی که ارتباط و پیگیری (در عرض ۷ تا ۱۰ روز) را محدود می‌کند نیز ممکن است نیاز به تزریق خون داشته باشد. تزریق گلبول قرمز فشرده را به آرامی و در مقادیر کم انجام دهید تا از نارسایی قلبی ناشی از اضافه‌بار حجمی جلوگیری شود، مانند دو یا سه تزریق با حجم ۵ میلی‌لیتر بر کیلوگرم در طی ۳ ساعت، هر کدام با ارزیابی قلبی-ریوی در بین آن‌ها. هدف از تزریق، تثبیت کودک است به طوری که هدف هموگلوبین پس از تزریق ۷ تا ۹ گرم در دسی‌لیتر معمولاً کافی است. اگرچه آزمایش پس از تزریق ضروری نیست، اما می‌توان آن را در عرض ۱ ساعت پس از اتمام تزریق انجام داد. چنین کودکانی که تزریق دریافت می‌کنند، باید همان ارزیابی تشخیصی و درمانی را به عنوان کودکان با کم‌خونی شدید و پایدار دریافت کنند. از آنجایی که آهن موجود در سلول‌های تزریق‌شده به‌راحتی برای اریتروپوئز در دسترس نیست، کودکانی که نیاز به تزریق دارند نیز باید یک دوره درمانی ۳ ماهه آهن را برای اطمینان از پر شدن ذخایر آهن دریافت کنند. کودکان تزریق‌شده نیز باید در ۱ هفته، ۱ ماه و ۳ ماهگی با CBC و شمارش رتیکولوسیت در هر ویزیت، و همچنین بررسی‌های آهن (SF) در ۳ ماهگی، برای تأیید بهبودی کامل کم‌خونی فقر آهن و تسهیل اصلاح علت زمینه‌ای، پیگیری شوند.

 

کم‌خونی فقر آهن مقاوم، پایدار یا عودکننده

علل شایع

“مقاوم” یا “پایدار” کم‌خونی فقر آهن به عنوان ادامه کم‌خونی پس از بیش از ۳ ماه مکمل آهن یا عود (یک یا چند دوره کم‌خونی پس از مستندسازی بهبودی قبلی) در یک دوره ۲ ساله تعریف می‌شود. مدیریت آن باید شامل موارد زیر باشد:
۱. تأیید تشخیص کم‌خونی فقر آهن
۲. بررسی درمان قبلی با آهن (فرمولاسیون، دوز، روش تجویز و مدت زمان) و داروهای همزمان که ممکن است بر جذب تأثیر بگذارند (مانند آنتی‌اسیدها)
۳. تخمین موفقیت در مصرف دارو
۴. بررسی مجدد علت زمینه‌ای کم‌خونی فقر آهن (مانند رژیم کم آهن، سوءجذب و/یا از دست دادن خون مداوم)

تشخیص‌های افتراقی

علل کم‌خونی میکروسیتیک غیر از کمبود آهن شامل سندرم‌های تالاسمی و شرایط نادر مانند کم‌خونی سیدروبلاستیک مادرزادی یا اکتسابی است. چنین شرایطی نیاز به ارجاع به فوق‌تخصص خون‌شناسی دارد. منابع از دست دادن خون غیر از شایع‌ترین مکان‌های گوارشی و زنان نیز باید در نظر گرفته شود. به ندرت، کم‌خونی فقر آهن ممکن است تظاهر اولیه در بیماران مبتلا به هموسیدروز ریوی ایدیوپاتیک باشد که با علائم تنفسی عودکننده یا مداوم و انفیلتراسیون‌های ریوی برجسته در غیاب سایر عوامل خطر مشخص می‌شود. از دست دادن خون مخفی ادراری یکی دیگر از علل نادر کم‌خونی فقر آهن در کودکان است. ورزشکاران استقامتی که فعالیت بدنی بالایی انجام می‌دهند، می‌توانند به دلیل خونریزی میکروسکوپی گوارشی یا از دست دادن خون یا هموگلوبین مخفی ادراری (مانند هموگلوبینوری مارش یا همولیز ناشی از ضربه پا) دچار کمبود آهن شوند. مسمومیت با سرب به تنهایی باعث کم‌خونی میکروسیتیک نمی‌شود. بلکه احتمالاً در کودکان مبتلا به کمبود آهن به دلیل جذب بیشتر سرب در چنین بیمارانی، با شیوع بالاتری رخ می‌دهد. این جذب افزایش‌یافته، زمانی که با علائم پیکا و مصرف بیشتر مواد غیرخوراکی همراه شود، خطر مسمومیت با سرب را افزایش می‌دهد.

کم‌خونی ناشی از التهاب مزمن و کم‌خونی فقر آهن مقاوم به آهن (IRIDA)

کودکان ممکن است به دلیل اریتروپوئز محدودشده توسط آهن ناشی از جداسازی آهن در سیستم رتیکولوآندوتلیال و همچنین انسداد جذب آهن روده‌ای مرتبط با هپسیدین بالا (مانند کم‌خونی ناشی از التهاب مزمن)، دچار کم‌خونی میکروسیتیک پایدار شوند. افزایش هپسیدین اکتسابی که بیشتر به دلیل شرایطی مانند بیماری التهابی روده، اختلالات روماتوئید و بیماری مزمن کلیه است، اغلب منجر به این نوع کم‌خونی می‌شود. در مقابل، یک اختلال ارثی نادر، کم‌خونی فقر آهن مقاوم به آهن (IRIDA)، یک بیماری اتوزومال مغلوب است که ناشی از جهش در ژن TMPRSS6 است که منجر به افزایش تولید هپسیدین و کم‌خونی میکروسیتیک پایدار از دوران شیرخوارگی می‌شود که به درمان با آهن خوراکی و وریدی (IV) پاسخ ضعیفی می‌دهد.

 

ملاحظاتی در مورد درمان وریدی آهن

درمان وریدی آهن در حال حاضر بسیار ایمن‌تر از چند دهه پیش است و به‌طور گسترده برای استفاده در کودکان و بزرگسالان پذیرفته شده است. اگرچه داده‌های مربوط به اثربخشی و ایمنی آهن وریدی در کودکان به سری‌های موردی محدود است، گروه‌های متنوعی از بیماران جوان مبتلا به کم‌خونی فقر آهن از استفاده آن سود برده‌اند. جدول ۵ شرایطی را که ممکن است درمان وریدی آهن در کودکان در نظر گرفته شود، فهرست می‌کند. شایع‌ترین اندیکاسیون، پاسخ ضعیف به درمان خوراکی آهن به دلیل موانع مصرف دارو، به ویژه در نوجوانان، و در کودکانی که خانواده‌های آن‌ها با موانع دسترسی به مراقبت پزشکی مواجه هستند، است. کودکان و نوجوانانی که به دلیل شرایط التهابی مزمن (مانند بیماری التهابی روده، شرایط روماتوئید، اپیدرمولیز بولوزا، عفونت مزمن، نارسایی قلبی) دارای سطوح بالای هپسیدین هستند، جذب روده‌ای آهن خوراکی محدودی دارند. چنین بیمارانی ممکن است از درمان وریدی آهن که نیاز به جذب روده‌ای را برطرف می‌کند، سود زیادی ببرند. کودکان و نوجوانانی که سوءجذب روده‌ای به دلیل کوتاهی پرزها، آسیب یا کاهش سطح جذب (مانند بیماری سلیاک، بیماری التهابی روده، سندرم روده کوتاه و سایر اشکال نارسایی روده) دارند نیز ممکن است از آهن وریدی سود ببرند.

ملاحظات مهم

اکثر کودکان یا نوجوانانی که درمان وریدی آهن برای آن‌ها در نظر گرفته می‌شود، در صورت وجود، باید به مرکز تخصصی اطفال با تجربه در تجویز آهن تزریقی ارجاع داده شوند. با وجود پروفایل ایمنی بهبودیافته آهن تزریقی، نظارت مناسب با کادر پزشکی آماده برای رسیدگی و درمان عوارض جانبی نادر و جدی ضروری است.

فرآورده‌های وریدی موجود

همه فرآورده‌های فعلی آهن وریدی موجود در ایالات متحده، ساختار مشترک یک پوسته کربوهیدراتی حاوی یک هسته آهن را دارند (جدول ۶). پوسته، آهن را تثبیت کرده و آزاد شدن آن را در پلاسما محدود می‌کند. فرآورده‌ها از نظر اندازه هسته آهن، هویت و چگالی پوسته کربوهیدراتی، حداکثر دوز و هزینه متفاوت هستند. شش فرآورده آهن وریدی در حال حاضر در ایالات متحده موجود است: ساکارز آهن، گلوکونات فریک، دکستران آهن با وزن مولکولی کم، فروموکسی تول، کربوکسی مالتوز فریک و دریزومالتوز فریک. اندیکاسیون‌های تأییدشده توسط FDA و همچنین دستورالعمل‌های دوز و تجویز، به‌طور قابل توجهی بر اساس فرآورده متفاوت است. اگرچه هر عامل حداکثر دوزی را در بروشور درج می‌کند، تجویز دوز کل آهن (یعنی مجموع مقدار آهن مورد نیاز برای اصلاح کمبود آهن بیمار، که می‌تواند از وزن بدن بیمار، Hb فعلی و Hb هدف از طریق فرمول گانزونی به دست آید) در یک انفوزیون سرپایی واحد با استفاده از دکستران آهن با وزن مولکولی کم، فروموکسی تول، کربوکسی مالتوز فریک و/یا دریزومالتوز فریک امکان‌پذیر است.

خطرات و مزایای درمان وریدی

پروفایل ایمنی فرآورده‌های آهن وریدی در مقایسه با فرآورده‌های مورد استفاده چند دهه پیش، به‌طور قابل توجهی بهبود یافته است. دو فرآورده آهن وریدی، دکستران آهن با وزن مولکولی کم و فروموکسی تول، دارای جعبه سیاه برای جدی‌ترین عارضه جانبی یعنی واکنش‌های حساسیت مفرط/آنافیلاکسی هستند. دکستران آهن با وزن مولکولی کم، قبل از انفوزیون دوز کامل، نیاز به دوز آزمایشی دارد. با این حال، اکثر عوارض جانبی مشاهده‌شده موقت بوده و شامل تهوع، استفراغ، درد شکم، سردرد، گرگرفتگی، خارش و کهیر است. کربوکسی مالتوز فریک در زیرمجموعه‌ای از بیماران تحت درمان، باعث هیپوفسفاتمی می‌شود. داده‌ها در کودکان نشان داده است که این عوارض معمولاً موقت و بدون علامت هستند. خارج شدن هر فرآورده آهن وریدی از رگ، اگرچه معمولاً بدون درد است، می‌تواند باعث رنگ‌شدن پوست شود که ممکن است طولانی‌مدت باشد و گزینه‌های درمانی محدودی داشته باشد. تلاش‌های پیشگیرانه با هدف اطمینان از دسترسی وریدی کافی، اجتناب از مفاصل بزرگ و نظارت نزدیک و همچنین شستشوی مناسب پس از انفوزیون ممکن است این خطر را کاهش دهد. مزایای نسبی درمان وریدی آهن شامل اجتناب از موانع اصلی مصرف دارو مربوط به طعم و عوارض جانبی گوارشی و مدت زمان درمان خوراکی آهن است.

ملاحظات هزینه

آهن وریدی گران‌تر از فرآورده‌های خوراکی آهن است. هزینه‌های مستقیم برای بیماران و خانواده‌ها بسته به پوشش بیمه‌ای و همچنین اندیکاسیون بسیار متفاوت است. علاوه بر هزینه دارو، هزینه‌های جانبی انفوزیون را در نظر بگیرید، به ویژه در صورت نیاز به چندین انفوزیون برای اصلاح کمبود کل آهن. با این حال، در کودکانی که کم‌خونی آن‌ها زمانی که آهن خوراکی مؤثر نیست یا تحمل نمی‌شود، مداوم است، درمان موفقیت‌آمیز با آهن وریدی، نیاز به ویزیت‌های پیگیری و ارزیابی‌های آزمایشگاهی مداوم را کاهش می‌دهد.

اهمیت پیگیری

کودکانی که با درمان وریدی آهن درمان می‌شوند، باید ۴ تا ۶ هفته پس از انفوزیون(های) آهن پیگیری شوند تا پاسخ کامل و پایدار به درمان و ارزیابی کافی از علت کم‌خونی فقر آهن برای پیشگیری یا نظارت بر عود تأیید شود. کودکان مبتلا به شرایط التهابی مزمن یا از دست دادن خون مداوم ممکن است بسته به علت زمینه‌ای، از پیگیری هر ۳ تا ۶ ماه با فوق‌تخصص خون‌شناسی سود ببرند. درمان وریدی آهن اضافی ممکن است، بر اساس CBC و پارامترهای آهن، به جای ادامه بی‌نهایت، اندیکاسیون داشته باشد.

 

خلاصه

اگرچه کمبود آهن و کم‌خونی فقر آهن می‌تواند در هر سنی رخ دهد، اما در کودکان خردسال و نوجوانان در سن قاعدگی شایع‌تر است. کم‌خونی فقر آهن با اختلال در رشد عصبی-شناختی همراه است که ممکن است با درمان با آهن کاهش یابد. در نوجوانان مبتلا به کمبود آهن، مکمل آهن باعث بهبود یادگیری کلامی، تمرکز و حافظه شده است. غربالگری کودکان و نوجوانان در معرض خطر باید در سنینی انجام شود که به احتمال زیاد دچار کمبود آهن می‌شوند. ارزیابی تشخیصی باید بر عوامل خطر بالینی به‌خوبی تثبیت‌شده و آزمایش‌های آموزنده و در دسترس متمرکز باشد. استراتژی‌های خاص مدیریت جایگزینی آهن برای کودکان مبتلا به کم‌خونی فقر آهن در این گزارش بالینی ارائه شده است. توصیه‌های زیر با اجماع خبرگان و با بررسی دقیق ادبیات منتشرشده در مورد کم‌خونی فقر آهن انجام شده است. فهرستی از همه موارد قابل اجرا بر اساس موضوع و جمعیت هدف در این گزارش بالینی را می‌توان در مواد تکمیلی یافت.

 

راهنمایی برای پزشکان اطفال

۱. نوزادان ترمی که به‌طور انحصاری با شیر مادر تغذیه می‌شوند باید از ۴ ماهگی مکمل آهن (۱ میلی‌گرم بر کیلوگرم در روز) دریافت کنند. از طرف دیگر، برخی از مراقبان ممکن است ترجیح دهند تا ۶ ماهگی که غذاهای کمکی حاوی آهن وارد می‌شوند، صبر کنند. نوزادان نارس (کمتر از ۳۷ هفته سن حاملگی در زمان تولد) که تغذیه کامل انترال دریافت می‌کنند، باید از ۲ هفتگی غنی‌سازی یا مکمل‌سازی آهن را شروع کنند تا دریافت آهن به میزان ۲ تا ۳ میلی‌گرم بر کیلوگرم در روز تضمین شود. کودکان بالای ۶ ماه تا ۵ سال باید مقادیر کافی از غذاهای غنی از آهن دریافت کنند. شیر گاو یا جایگزین‌های شیر، از جمله شیرهای گیاهی، (به جای شیر مادر یا شیر خشک) نباید قبل از ۱۲ ماهگی به هیچ نوزادی داده شود. کودکان بالای ۱ سال باید کمتر از ۲۴ اونس (حدود ۷۱۰ میلی‌لیتر) در روز شیر (شیر گاو و/یا جایگزین‌های گیاهی) بنوشند. کودکان در سنین مدرسه و نوجوانان باید به مصرف انواع غذاهای غنی از آهن تشویق شوند.

۲. غربالگری آزمایشگاهی برای کمبود آهن و کم‌خونی فقر آهن، شامل CBC و SF، باید در تمام نوزادان و کودکان خردسال انجام شود. غربالگری باید در زمانی انجام شود که کودک بر اساس منبع اصلی تغذیه در سال اول زندگی، بیشترین خطر کمبود آهن را دارد.

• الف.در نوزادانی که منبع اصلی تغذیه آن‌ها شیر مادر است، غربالگری در ۹ تا ۱۲ ماهگی توصیه می‌شود.
• ب.در نوزادانی که منبع اصلی تغذیه آن‌ها شیر خشک غنی‌شده با آهن است، غربالگری در ۱۵ تا ۱۸ ماهگی پس از انتقال به شیر گاو (یا جایگزین‌های گیاهی) توصیه می‌شود.
• پ.اگر امکان دریافت CBC و SF وجود ندارد، حداقل باید هموگلوبین (Hb) ارزیابی شود.
• ت.کودکان با عوامل خطر مداوم، به ویژه مصرف بیش از حد شیر و/یا دریافت ناکافی غذاهای کمکی حاوی آهن، باید در هر ویزیت معاینات دوره‌ای بعدی تا ۴ سالگی، مجدداً از نظر کم‌خونی فقر آهن غربالگری شوند.

۳. غربالگری آزمایشگاهی همگانی برای کمبود آهن و کم‌خونی فقر آهن با CBC و SF باید در تمام نوجوانانی که حداقل یک سال از اولین قاعدگی آن‌ها گذشته است، اما حداکثر تا ۱۴ سالگی، انجام شود. غربالگری بعدی باید در نوجوانان در سن قاعدگی با عوامل خطر بالینی از از دست دادن خون قاعدگی شدید یا رژیم کم آهن انجام شود.

۴. برای اکثر کودکان و نوجوانان مبتلا، سابقه بالینی مثبت از عوامل خطر کم‌خونی فقر آهن همراه با کم‌خونی میکروسیتیک، تشخیص را تأیید می‌کند.

• الف.SF ≤ ۲۰ نانوگرم در میلی‌لیتر با کمبود آهن در کودکان خردسال و سنین مدرسه مطابقت دارد.
• ب.SF ≤ ۳۰ نانوگرم در میلی‌لیتر با کمبود آهن در نوجوانان و افراد در سن قاعدگی مطابقت دارد.
• پ.هنگامی که با کم‌خونی همراه باشد، SF پایین با کم‌خونی فقر آهن مطابقت دارد.

۵. درمان کودکان مبتلا به کم‌خونی فقر آهن شامل شناسایی و بررسی علت زمینه‌ای (یعنی تغییرات رژیم غذایی، کنترل خونریزی) و همچنین شروع درمان جایگزینی آهن است. در کودکان خردسال، درمان اولیه باید شامل سولفات فرو، ۳ میلی‌گرم بر کیلوگرم آهن عنصری، یک بار در روز باشد. در نوجوانان، درمان اولیه باید شامل سولفات فرو، ۶۵ میلی‌گرم آهن عنصری، یک بار در روز باشد.

۶. کودکان مبتلا به کم‌خونی فقر آهن شدید (Hb < ۷ گرم در دسی‌لیتر) که از نظر بالینی پایدار هستند و در آن‌ها می‌توان پیگیری قابل اعتماد را تضمین کرد، ممکن است درمان با آهن خوراکی را با پیگیری سرپایی نزدیک در ۷ تا ۱۰ روزگی، علاوه بر ویزیت‌های پیگیری ۱ و ۳ ماهه دریافت کنند. کودکانی که از نظر بالینی با کم‌خونی فقر آهن شدید ناپایدار هستند، باید تزریق خون را به آرامی و در مقادیر کم دریافت کنند و همچنین همان بررسی تشخیصی، درمان با آهن (حداقل به مدت ۳ ماه) و پیگیری را به عنوان کودکانی که نیاز به تزریق ندارند، دریافت کنند.

۷. همه کودکان مبتلا به کم‌خونی فقر آهن باید، حداقل، ویزیت‌های پیگیری در ۱ و ۳ ماهگی پس از شروع درمان داشته باشند. در کودکان مبتلا به کم‌خونی خفیف (Hb ≥ ۹ گرم در دسی‌لیتر)، پاسخ مناسب به درمان شامل نرمال‌سازی هموگلوبین در ویزیت پیگیری ۱ ماهه است. در کودکان مبتلا به کم‌خونی متوسط (Hb ≥ ۷ تا < ۹ گرم در دسی‌لیتر) یا شدید (Hb < ۷ گرم در دسی‌لیتر)، پاسخ کافی به درمان شامل افزایش هموگلوبین حداقل ۲ گرم در دسی‌لیتر در پیگیری ۱ ماهه است. در چنین بیمارانی، درمان با آهن خوراکی باید با همان دوز درمانی حداقل به مدت ۳ ماه ادامه یابد. بیمارانی که در پیگیری ۳ ماهه SF < ۲۰ نانوگرم در میلی‌لیتر دارند، باید مکمل آهن را برای ۳ ماه دیگر ادامه دهند.

۸. در کودکان مبتلا به کم‌خونی میکروسیتیک پایدار یا کم‌خونی فقر آهن عودکننده، پزشک باید:

• تشخیص را تأیید کند
• درمان قبلی با آهن را بررسی کند
• موفقیت یا موانع مصرف دارو را ارزیابی کند
• علت زمینه‌ای را مجدداً بررسی کند

درمان وریدی آهن ممکن است برای کودکانی که پاسخ ناکافی به درمان خوراکی آهن دارند یا در شرایطی که جذب آهن را مختل می‌کند، از جمله اختلالات التهابی مزمن، در نظر گرفته شود. کودکانی که درمان وریدی آهن برای آن‌ها در نظر گرفته می‌شود، در صورت وجود، باید به مرکز تخصصی اطفال با تجربه در تجویز آهن تزریقی ارجاع داده شوند.

 

منبع:

پیشگیری، غربالگری، تشخیص و درمان کمبود آهن و کم‌خونی فقر آهن در نوزادان، کودکان و نوجوانان- گزارش بالینی