مقایسه نتایج ۱۵ ساله پیوند دوطرفه در برابر پیوند تکی شریان داخلی قفسه سینه در جراحی بایپس عروق کرونر
سوال: آیا پیوند شریانهای داخلی قفسه سینه دوطرفه نسبت به پیوند تکی، مزیت بقای ۱۵ ساله در بیماران تحت جراحی بایپس عروق کرونر (CABG) دارد؟
یافتهها: این تحلیل ثانویه از یک کارآزمایی بالینی تصادفی شامل ۲۸ مرکز جراحی قلب و ۳۱۰۲ بیمار که به طور تصادفی به گروه پیوند دوطرفه یا تکی شریان داخلی قفسه سینه در طی CABG تقسیم شدند، نشان داد که تفاوتی در مرگ و میر ناشی از همه علل در ۱۵ سال بین دو گروه وجود ندارد.
نتیجهگیری: این یافتهها نشان میدهد که استفاده از پیوند دوطرفه به جای تکی شریان داخلی قفسه سینه در طی CABG ممکن است بقای طولانیمدت را بهبود نبخشد.
چکیده
جراحی بایپس عروق کرونر (CABG) یکی از شایعترین عملهای جراحی بزرگ است و روشی مؤثر برای مدیریت بیماری پیشرفته عروق کرونر محسوب میشود. استفاده از گرافت شریان داخلی قفسه سینه چپ به همراه گرافتهای وریدی اضافی، رایجترین روش در جراحی CABG است. مزایای گرافت شریان داخلی قفسه سینه چپ به خوبی اثبات شده است که به دلیل باز بودن طولانیمدت برتر آن نسبت به گرافتهای وریدی میباشد.
مطالعات مشاهدهای نشان میدهند که استفاده همزمان از هر دو شریان داخلی قفسه سینه چپ و راست در CABG ممکن است مرگ و میر طولانیمدت را کاهش دهد. کارآزمایی Arterial Revascularisation Trial (ART) با ۳۱۰۲ بیمار، در تحلیل ۱۰ ساله خود تفاوت معنیداری در مرگ و میر یا ترکیب مرگ و میر، سکته قلبی یا سکته مغزی نشان نداد. این مقاله نتایج پیگیری ۱۵ ساله ART را گزارش میکند.
روشها
طراحی کارآزمایی: ART یک کارآزمایی بالینی تصادفی دوگروهی بدون کورسازی بود که بین ژوئن ۲۰۰۴ تا دسامبر ۲۰۰۷ در ۲۸ بیمارستان در ۷ کشور انجام شد.
بیماران، ثبتنام و تصادفیسازی: بیماران واجد شرایط شامل مبتلایان به بیماری عروق کرونر چندسطحی بودند که کاندید CABG بودند (شامل بیماران نیازمند جراحی اورژانسی، اما نه بیماران با انفارکتوس در حال تکامل). بیمارانی که فقط نیاز به گرافت تکی یا جراحی همزمان دریچه داشتند، و همچنین سابقه CABG قبلی، از مطالعه حذف شدند.
روش جراحی: گروه پیوند دوطرفه، هر دو شریان داخلی قفسه سینه چپ و راست را به دو شریان کرونر مهم سمت چپ دریافت کردند. گروه پیوند تکی، فقط شریان داخلی قفسه سینه چپ را به شریان نزولی قدامی چپ دریافت کردند.
معیارهای پیامد: پیامد اولیه، مرگ و میر ناشی از همه علل در ۱۵ سال بود. پیامد ثانویه، ترکیب مرگ و میر ناشی از همه علل، سکته قلبی یا سکته مغزی بود.
تحلیل آماری: تحلیل اصلی بر اساس اصل قصد درمان (intention-to-treat) انجام شد. از روش log-rank و رگرسیون خطرات متناسب کاکس برای برآورد نسبت خطرات (HR) و فواصل اطمینان ۹۵٪ استفاده شد.
نتایج
بیماران: از ۳۱۰۲ بیمار ثبتنام شده، ۱۵۴۸ نفر به گروه پیوند دوطرفه و ۱۵۵۴ نفر به گروه پیوند تکی تصادفی شدند. اطلاعات وضعیت حیاتی در پیگیری نهایی ۱۵ ساله برای ۶۳ بیمار (۲/۰٪) مفقود بود. گروهها از نظر سن، جنس، نژاد، شاخص توده بدنی، فشار خون، وضعیت سیگار و بیماریهای همراه به خوبی همسان بودند.
درمان: در گروه دوطرفه، ۱۲۹۴ نفر (۶/۸۳٪) گرافت دوطرفه دریافت کردند، در حالی که در گروه تکی، ۱۴۹۴ نفر (۱/۹۶٪) گرافت تکی دریافت کردند.
پیامدها: تا ۱۵ سال، ۱۱۶۹ شرکتکننده (۷/۳۷٪) فوت شدند: ۵۸۵ نفر (۸/۳۷٪) در گروه دوطرفه و ۵۸۴ نفر (۶/۳۷٪) در گروه تکی (نسبت خطر ۱/۰۰؛ فاصله اطمینان ۹۵٪: ۱/۱۲-۰/۸۹؛ P=۰/۹۷). برای پیامد ترکیبی، ۶۸۰ بیمار (۹/۴۳٪) در گروه دوطرفه و ۷۱۱ بیمار (۸/۴۵٪) در گروه تکی رویداد داشتند (نسبت خطر ۰/۹۴؛ فاصله اطمینان ۹۵٪: ۱/۰۵-۰/۸۵). هیچ تفاوتی در میزان بازسازی مجدد عروق مشاهده نشد.
تحلیل as-treated: در این تحلیل، ۵۸۹ مرگ در ۱۶۹۰ شرکتکننده (۹/۳۴٪) در گروه با ۲ یا بیشتر گرافت شریانی در مقابل ۵۴۶ مرگ در ۱۳۳۰ شرکتکننده (۱/۴۱٪) در گروه با یک گرافت شریانی رخ داد (نسبت خطر تعدیلشده ۰/۸۴؛ فاصله اطمینان ۹۵٪: ۰/۹۵-۰/۷۵).
بحث
ART یکی از طولانیترین و کاملترین مطالعات پیگیری در بین کارآزماییهای CABG را انجام داده است و با بیش از ۱۰۰۰ مرگ، قدرت کافی برای تشخیص حتی تفاوتهای کوچک بین گروههای تصادفی دارد. با این حال، تحلیل ۱۵ ساله بر اساس قصد درمان، هیچ تفاوتی در مرگ و میر یا ترکیب مرگ و میر، سکته قلبی یا سکته مغزی بین بیماران تصادفی شده به پیوند دوطرفه یا تکی نشان نداد.
دلیل اصلی برای افزودن گرافتهای شریانی متعدد در طی CABG، باز بودن طولانیمدت بهتر در مقایسه با گرافتهای وریدی است. به طور کلی، حدود ۵۰٪ از گرافتهای وریدی در ۱۰ سال مسدود میشوند، در حالی که باز بودن مستند آنژیوگرافی برای هر دو شریان داخلی قفسه سینه حدود ۹۰٪ است.
مطالعات مشاهدهای بزرگ بارها مزایای گرافتهای شریانی متعدد را گزارش کردهاند. در بزرگترین تحلیل تا به امروز، سابیک و همکاران بر روی بیش از ۱ میلیون بیمار، گرافتهای شریانی متعدد را با بقای بهبودیافته در ۱۰ سال مرتبط دانستند (نسبت خطر تعدیلشده ۰/۸۶؛ فاصله اطمینان ۹۵٪: ۰/۸۸-۰/۸۵).
متغیرهای پس از تصادفیسازی که میتوانند یافتههای ART را مخدوش کنند، میزان ۱۴٪ تغییر گروه در بیماران تصادفی شده به پیوند دوطرفه و استفاده از شریان رادیال در حدود یکپنجم از کل بیماران است. هر دو جنبه احتمالاً مزیتی برای گروه پیوند تکی فراهم میکنند.
تحلیل as-treated ما و بسیاری از مطالعات مشاهدهای ممکن است مزایای گرافتهای شریانی متعدد را نسبت به گرافت شریانی تکی به دلیل سوگیریهای ذاتی در این مقایسههای غیرتصادفی، اغراقآمیز نشان دهند.
محدودیتها
- تحلیل as-treated یک مقایسه غیرتصادفی با تمام محدودیتهای مرتبط است
- سوگیریهای احتمالی مرتبط با مطالعه باز (open study) که در آن پزشکان و بیماران از تخصیص درمان مطلع هستند
- عدم پایبندی به تخصیص تصادفی
- استفاده از شریان رادیال
- دادههای مفقود
- رویدادهای ۱۰ تا ۱۵ سال پیگیری به طور مستقل قضاوت نشدند
- عدم امکان ارائه داده در مورد علت مرگ یا نوع بازسازی مجدد عروق
نتیجهگیری
ART نشان داد که در تحلیل قصد درمان، تفاوتی در مرگ و میر ناشی از همه علل در ۱۵ سال در بیماران تحت CABG بین پیوند دوطرفه و تکی شریان داخلی قفسه سینه وجود ندارد. میزان بالای تغییر گروه و استفاده آزادانه از گرافتهای شریان رادیال در این کارآزمایی باز ممکن است باعث ایجاد مخدوشکنندگی پس از تصادفیسازی شده باشد. بنابراین، برای تعیین اینکه آیا گرافتهای شریانی متعدد نتایج بهتری نسبت به یک گرافت شریانی داخلی قفسه سینه برای بیماران تحت CABG فراهم میکنند، به کارآزماییهای تصادفی بیشتری نیاز است.
منبع:
پیوند شریان داخلی قفسه سینه دو طرفه در مقابل پیوند شریان قفسه سینه تکی
