پایش الکترونیکی پیامدهای گزارش‌شده توسط بیمار در سرطان پیشرفته مزایایی نشان داده است، اما داده‌های اختصاصی سرطان پستان متاستاتیک محدود بوده است. خستگی یکی از پیامدهای مهم بالینی در این بیماران است که عملکرد روزانه آنان را به‌شکل محسوسی محدود می‌کند.

هدف: تعیین اینکه آیا پایش دیجیتال پیامدهای گزارش‌شده توسط بیمار همراه با پاسخ‌دهی مبتنی بر هشدار، خستگی را در سرطان پستان متاستاتیک کاهش می‌دهد یا خیر.

طراحی، محیط و شرکت‌کنندگان: کارآزمایی بالینی تصادفی‌شده چندمرکزی با پیگیری ۱۲ ماهه در ۵۲ مرکز سرطان پستان در آلمان (مه ۲۰۲۱ تا فوریه ۲۰۲۴) روی زنان ۱۸ سال و بالاتر با سرطان پستان متاستاتیک تحت درمان سیستمیک، امید به زندگی بیش از سه ماه، سواد زبان آلمانی و دسترسی به گوشی هوشمند.

مداخلات: گروه مداخله هفتگی پرسشنامه‌های پیامد گزارش‌شده توسط بیمار را با گوشی هوشمند تکمیل می‌کرد و هشدارهای خودکار برای پرستاران و پزشکان آموزش‌دیده ارسال می‌شد تا حداکثر ۴۸ ساعت با بیمار تماس بگیرند. گروه کنترل مراقبت معمول به‌همراه پرسشنامه فصلی و بدون هشدار دریافت می‌کرد.

پیامدهای اصلی: پیامد اولیه خستگی در ۶ ماه و پیامدهای ثانویه خستگی، عملکرد جسمی و کیفیت زندگی در طول ۱۲ ماه (بر پایه نمره T) بود.

نتایج: از ۲۰۰۸ بیمار غربالگری‌شده، ۹۲۴ نفر (۴۶/۰ درصد) تصادفی‌سازی و ۹۰۹ نفر (۴۵/۳ درصد) تحلیل شدند (میانه سن ۵۰ سال). در ماه ششم، تفاوت خستگی تعدیل‌شده −۵/۴ (فاصله اطمینان ۹۵ درصد: −۶/۶ تا −۴/۱؛ P<۰/۰۰۱) بود که از حداقل تفاوت معنادار بالینی ۳/۳ فراتر می‌رفت. تفاوت عملکرد جسمی ۴/۰ (۲/۶ تا ۵/۴) و بزرگ‌تر از آستانه ۳/۲ بود، در حالی که تفاوت کیفیت زندگی ۰/۸ (۰/۰۲ تا ۱/۵) به آستانه ۲/۹ نرسید.

نتیجه‌گیری و کاربرد: پایش دیجیتال علائم با کاهش خستگی از نظر بالینی معنادار و بهبود عملکرد جسمی همراه بود و از ارزیابی بیشتر این رویکرد در مراقبت معمول سرطان‌شناسی حمایت می‌کند. ثبت کارآزمایی: DRKS00024015.

۲ مقدمه و هدف پژوهش

پایش پیامدهای گزارش‌شده توسط بیمار به‌صورت الکترونیکی، به‌ویژه در سرطان‌های پیشرفته، به‌عنوان ابزاری برای شناسایی زودهنگام علائم و پاسخ سریع تیم درمان شناخته می‌شود؛ با این حال، شواهد اختصاصی برای بیماران مبتلا به سرطان پستان متاستاتیک پیش از این محدود بوده است . در این جمعیت، خستگی یکی از شایع‌ترین و ناتوان‌کننده‌ترین علائم است و بر کیفیت زندگی، تحمل درمان و توان انجام فعالیت‌های روزانه اثر می‌گذارد؛ به همین دلیل به‌عنوان هدف اصلی مداخله در این مطالعه انتخاب شد.

این پژوهش با هدف پاسخ به این پرسش طراحی شد که آیا پایش دیجیتال منظم علائم همراه با سیستم هشدار و پیگیری تلفنی، می‌تواند خستگی را در بیماران مبتلا به سرطان پستان متاستاتیک تحت درمان سیستمیک به‌طور معنادار و از نظر بالینی مهم کاهش دهد، و آیا این رویکرد بر عملکرد جسمی، کیفیت زندگی، بهره‌گیری از خدمات سلامت و بقای بیماران نیز اثر می‌گذارد یا خیر. آنچه در ادامه می‌آید ترجمه فارسی این مقاله است

۳ روش‌شناسی: کارآزمایی تصادفی‌شده در ۵۲ مرکز درمانی آلمان

طراحی مطالعه: این پژوهش یک کارآزمایی بالینی تصادفی‌شده، برچسب‌باز و پژوهشگر-آغازگر بود که در ۵۲ مرکز دانشگاهی و جامعه‌محور سرطان پستان در آلمان اجرا شد  کد اخلاق EA1/318/20 دریافت شد و گزارش‌دهی مطابق راهنمای CONSORT و CONSORT-PRO انجام گرفت.

معیارهای ورود: زنان مبتلا به سرطان پستان متاستاتیک، ۱۸ سال و بالاتر، دریافت‌کننده درمان سیستمیک، وضعیت عملکردی ECOG صفر تا دو، امید به زندگی بیش از سه ماه، توانایی خواندن و نوشتن زبان آلمانی و دسترسی به گوشی هوشمند.

نرم‌افزار و تصادفی‌سازی: پرسشنامه‌ها در برنامه PatientConcept (شرکت NeuroSys GmbH) تکمیل و ارزیابی خط پایه در فاصله حداکثر هفت روز پس از تصادفی‌سازی انجام شد. تخصیص به دو گروه با نسبت ۱:۱ و به‌صورت تصادفی‌سازی تطبیقی از طریق سامانه secuTrial، با لایه‌بندی بر اساس محل متاستاز، زیرگروه بافت‌شناختی و مرکز درمانی صورت گرفت.

مداخله: در گروه مداخله، بیماران هفتگی پرسشنامه‌ای با ۵۱ تا ۵۷ گویه تکمیل می‌کردند. هشدار در صورت افت معنادار بالینی در نمرات یا پاسخ به یک گویه گذار سلامت فعال می‌شد. معیارهای هشدار در ۱ سپتامبر ۲۰۲۲ و پس از ورود ۶۰۰ بیمار بازنگری شد و همه مدل‌ها برای دوره ورود تعدیل شدند. گروه کنترل هر سه ماه یک پرسشنامه ۵۷ گویه‌ای را بدون هرگونه هشدار تکمیل می‌کرد.

اصلاحیه پروتکل و حجم نمونه: در اصلاحیه ۱۹ ژوئیه ۲۰۲۱ (شامل ۲۵ بیمار) پیامد اولیه از خستگی در ۱۲ ماه به خستگی در ۶ ماه تغییر یافت. حجم نمونه هدف ۴۰۰ بیمار در هر گروه (و ۵۰۰ بیمار در هر گروه با احتساب ۲۰ درصد ریزش) تعیین شد؛ اما جذب بیمار به دلیل محدودیت بودجه زودتر از موعد متوقف شد.

حداقل تفاوت معنادار بالینی (بر پایه نمره T): خستگی ۳/۳، عملکرد جسمی ۳/۲ و کیفیت زندگی مرتبط با سلامت ۲/۹.

تحلیل آماری: مدل‌های خطی آمیخته با عرض از مبدأ تصادفی برای مرکز و بیمار، جایگذاری چندگانه به روش معادلات زنجیره‌ای، تعدیل سیداک، روش کاپلان-مایر و مدل کاکس برای بقای کلی، مدل چندسطحی دوجمله‌ای منفی برای بهره‌گیری از خدمات سلامت و نرم‌افزارهای Stata MP/18 و R 4.2.2 مورد استفاده قرار گرفتند.

۴ یافته‌ها: بهبود خستگی و عملکرد جسمی فراتر از حداقل تفاوت معنادار بالینی

مشارکت و ماندگاری بیماران: در مجموع ۳۹۸۱۷ پرسشنامه ارسال شد که ۹۲/۵ درصد آن‌ها به گروه مداخله تعلق داشت. نرخ بازگشت پرسشنامه‌ها در ماه‌های ششم و دوازدهم در گروه مداخله ۸۹ و ۹۰ درصد و در گروه کنترل ۷۴ و ۷۳ درصد بود

هشدارها و پاسخ تیم درمان: از ۲۴۱۸۰ ارزیابی پیگیری، ۳۰۱۹ هشدار (۱۲/۵ درصد) ثبت شد که میانه آن ۵ هشدار برای هر بیمار بود. ۲۵۵۹ هشدار به تماس با بیمار منجر شد و ۲۱۹۴ مورد (۸۵/۷ درصد) در بازه ۴۸ ساعت انجام گرفت. در ۱۲۴۱ مورد (۴۸/۵ درصد) نیازی به مداخله نبود، ۱۱۳۱ مورد (۴۴/۲ درصد) با مشاوره تلفنی حل شد و ۱۰۹ مورد (۴/۳ درصد) در زمان بستری بیمار رخ داد.

پیامد اولیه: در ماه ششم، خستگی تعدیل‌شده −۵/۴ نمره کاهش یافت (فاصله اطمینان ۹۵ درصد: −۶/۶ تا −۴/۱؛ P<۰/۰۰۱) و از حداقل تفاوت معنادار بالینی فراتر رفت. هیچ تعامل معناداری در زیرگروه‌ها دیده نشد و همه زیرگروه‌ها به نفع گروه مداخله بودند.

پیامدهای ثانویه در طول ۱۲ ماه: تفاوت خستگی در ماه‌های سوم، نهم و دوازدهم به‌ترتیب −۵/۲، −۶/۸ و −۵/۲ نمره بود. تفاوت عملکرد جسمی نیز ۳/۷ نمره در ماه سوم، ۴/۰ نمره در ماه ششم و ۵/۱ نمره در ماه نهم بود که همه از حداقل تفاوت معنادار بالینی بزرگ‌تر بودند. در مقابل، کیفیت زندگی به آستانه حداقل تفاوت معنادار بالینی نرسید.

بقای کلی (تحلیل اکتشافی): در کل جمعیت، بقای کلی ۱۲ ماهه ۸۷/۶ در برابر ۸۴/۷ درصد (نسبت خطر تعدیل‌شده ۰/۷۲؛ فاصله اطمینان ۹۵ درصد: ۰/۵۲ تا ۰/۹۹) بود. در زیرگروه بیماران گیرنده هورمونی مثبت و ERBB2 منفی، این نسبت ۸۸/۵ در برابر ۸۲/۷ درصد (نسبت خطر تعدیل‌شده ۰/۶۹) گزارش شد. زمان تا نخستین تغییر درمان سیستمیک تفاوت معناداری نشان نداد (نسبت خطر تعدیل‌شده ۰/۸۹؛ فاصله اطمینان ۹۵ درصد: ۰/۷۴ تا ۱/۰۸).

بهره‌گیری از خدمات سلامت: در زیرگروه مبتنی بر داده‌های ادعاهای بیمه‌ای (۲۳۵ بیمار از ۹۰۹ نفر، معادل ۲۵/۹ درصد)، نسبت نرخ بروز بستری ۰/۵۲ (۰/۴۵ تا ۰/۷۸) و نسبت نرخ بروز مراجعه به اورژانس ۰/۷۶ (۰/۶۳ تا ۰/۹۲) بود.

۵ بحث و محدودیت‌های مطالعه

یافته‌ها نشان می‌دهند که مزیت پایش دیجیتال علائم در کاهش خستگی و بهبود عملکرد جسمی در طول پیگیری یک‌ساله پایدار می‌ماند؛ با این حال، نویسندگان بر تفسیر محتاطانه نتایج تأکید کرده‌اند. بخشی از تفاوت مشاهده‌شده ممکن است به تفاوت ارزیابی خط پایه پس از تصادفی‌سازی، نرخ تکمیل بالاتر پرسشنامه در گروه مداخله و ریزش نامتوازن دو گروه مرتبط باشد.

سازوکار احتمال اثر: تحلیل‌ها نشان می‌دهند که بهبود پیامدها بیشتر از مسیر تماس زودتر تیم درمان و ارائه حمایتی و مراقبت تسکینی زودهنگام حاصل شده است، نه از مسیر تغییر سریع‌تر رژیم درمان سیستمیک؛ زیرا زمان تا نخستین تغییر درمان بین دو گروه تفاوت معناداری نداشت.

محدودیت‌ها: ورود بیماران به دسترسی به گوشی هوشمند و تسلط به زبان آلمانی محدود بود؛ ارزیابی خط پایه پس از تصادفی‌سازی انجام شد؛ نرخ تکمیل پرسشنامه و ریزش بین دو گروه متفاوت بود؛ پیامد اولیه در مراحل اولیه مطالعه تغییر کرد؛ دلایل تغییر درمان سیستمیک ثبت نشد؛ داده‌های بقا از پیگیری مراکز و بدون اتصال به ثبت‌های ملی به‌دست آمد؛ و تحلیل بهره‌گیری از خدمات سلامت تنها به ۲۶ درصد از جمعیت مطالعه محدود بود.

۶ نتیجه‌گیری

پایش پیامدهای گزارش‌شده توسط بیمار به‌همراه هشدار خودکار و پیگیری سریع تیم درمان، با کاهش معنادار و از نظر بالینی مهم خستگی و بهبود عملکرد جسمی بیماران مبتلا به سرطان پستان متاستاتیک همراه بود. با این حال، برای تثبیت اثرات بلندمدت بر سایر پیامدهای گزارش‌شده توسط بیمار، بهره‌گیری از خدمات سلامت و بقای بیماران، به انجام پژوهش‌های تأییدی بیشتری نیاز است. یافته‌ها از بررسی استقرار این رویکرد در مراقبت معمول سرطان‌شناسی حمایت می‌کند.

 

اصل مقاله:

پایش الکترونیکی پیامدهای گزارش‌شده توسط بیمار، همراه با مداخلات مبتنی بر هشدار در سرطان پستان متاستاتیک