گزارش یک مورد فئوهیفومایکوزیس مقاوم به درمان بر روی صورت: اهمیت بررسی نقص ژنتیکی CARD9
معرفی بیمار:
مردی در دهه سوم زندگی با سابقه ۹ ماهه از ندول‌ها و پلاک‌های وروکوز بزرگ‌شونده و بدون علامت روی گونه چپ مراجعه کرد. ضایعه نخست به‌صورت یک ندول بی‌درد آغاز شده و سپس ضایعات اقماری (satellite) ایجاد کرده بود. این ضایعه پیش‌تر به ظن کیست برداشته شده و به دلیل شک به اسپوروتریکوز با ایتراکونازول درمان شده بود که بهبود اندکی به همراه داشت. معاینه بالینی، پلاک‌های وروکوز به‌هم‌پیوسته و ندول‌هایی با دلمه‌های ضخیم قهوه‌ای تیره روی زمینه‌ای کمی اریتماتو را نشان داد.
یافته‌های آزمایشگاهی و تشخیص:
- میکروسکوپی مستقیم: وجود هیف‌های سپتاته فراوان و سلول‌های مخمرمانند.
- هیستوپاتولوژی: التهاب گرانولوماتوز همراه با هیف‌های سپتاته پیگمانته در درم، بدون اجسام اسکلروتیک (که آن را از کروموبلاستومایکوزیس افتراق می‌دهد).
- کشت قارچ: رشد کلونی‌های زیتونی-خاکستری تا سیاه پس از ۲ هفته.
- شناسایی مولکولی: توالی‌یابی ناحیه ITS و تحلیل فیلوژنتیک، قارچ ملانیزه و نادر Phialophora americana را شناسایی کرد.
سیر درمان:
درمان بیمار با توجه به پاسخ بالینی و تست‌های حساسیت‌سنجی هدایت شد:
۱. ایتراکونازول به‌همراه تربینافین به مدت ۴ ماه (بهبود بسیار ناچیز).
۲. ووریکونازول (بهبود چشمگیر پس از ۶ ماه، اما به دلیل عوارض هپاتوتوکسیک و فوتوتوکسیک قطع شد).
۳. پوساکونازول به مدت ۲ ماه همراه با ۳ جلسه فوتودینامیک‌تراپی با ۵-آمینولولینیک اسید (ALA-PDT) با فاصله ۵ روز (بهبود بیشتر و برجای ماندن اسکار آتروفیک خفیف).
۴. پس از قطع درمان، عود خفیف رخ داد که با شروع مجدد پوساکونازول کنترل و تثبیت شد.
بررسی ژنتیکی و تشخیص نقص ایمنی:
با توجه به سن کم بیمار، سابقه پزشکی بی‌نکته، سیر مقاوم به درمان و میکوزهای سطحی عودکننده، بررسی نقص ارثی ایمنی انجام شد. توالی‌یابی کل اگزوم (WES) دو واریانت جدید هتروزیگوت مرکب در ژن CARD9 آشکار کرد:
- c.841del (p.Gln281ArgfsTer81)
- c.1118G>C (p.Arg373Pro)
این یافته‌ها تشخیص نقص ایمنی مرتبط با CARD9 را تأیید کرد.
بحث و بررسی (مکانیسم مولکولی):
- فئوهیفومایکوزیس: عفونتی ناشی از قارچ‌های ملانیزه است که پوست و زیرجلد را درگیر می‌کند. عدم وجود اجسام اسکلروتیک آن را از کروموبلاستومایکوزیس متمایز می‌سازد. بیماری در صورت می‌تواند موجب بدشکلی یا گسترش به ساختارهای مجاور شود.
- نقش CARD9: ژن CARD9 یک پروتئین آداپتور کلیدی در پایین‌دست گیرنده‌های لکتین نوع C قارچی است. اختلال در این مسیر، دفاع مخاطی-جلدی وابسته به سلول‌های Th17 و پاک‌سازی قارچ توسط سلول‌های میلوئید را مختل می‌کند و دلیل هم‌زمانی عفونت‌های سطحی مقاوم و فئوهیفومایکوزیس زیرجلدی است. بیماران مبتلا به نقص CARD9 دچار حساسیت نسبتاً انتخابی به عفونت‌های قارچی (کاندیدا، درماتوفیت‌ها و قارچ‌های دِماتیاسه) می‌شوند.
تشخیص افتراقی نقص‌های ایمنی مادرزادی:
- نقص STAT3 (سندرم هایپر-IgE): اگزما، IgE بالا، آبسه‌های استافیلوکوکی و کاندیدیازیس.
- نقص DOCK8: عفونت‌های ویروسی شدید پوستی و آلرژی.
- بیماری گرانولوماتوز مزمن (CGD) و نقص دکتین-۱.
توصیه بالینی:
فئوهیفومایکوزیس مقاوم به درمان، به‌ویژه در بیماران مبتلا به درماتوفیتوز عودکننده یا سایر میکوزهای سطحی، باید پزشک را به سمت بررسی نقص ژن CARD9 هدایت کند و ممکن است نیازمند درمان طولانی‌مدت با تریازول به همراه جراحی یا فوتودینامیک‌تراپی باشد.
مقاله اصلی:
