مصرف آنتیبیوتیک در کودکان قبل، در طول و بعد از همهگیری کووید-۱۹؛ یک مطالعه سراسری
بررسی روند تجویز آنتیبیوتیک در بیش از ۷ میلیون کودک استرالیایی و ارتباط آن با عفونتهای ویروسی تنفسی
مصرف آنتیبیوتیک در کودکان، بهویژه برای عفونتهای ویروسی تنفسی، یکی از چالشهای اصلی مدیریت مصرف آنتیبیوتیک (Antimicrobial Stewardship) در سراسر جهان محسوب میشود. همهگیری کووید-۱۹ با ایجاد تغییرات چشمگیر در الگوهای بیماریهای تنفسی و رفتارهای تجویزی، فرصتی منحصربهفرد برای بررسی این روندها فراهم کرد.
مطالعه جدیدی که در مجله Pediatrics منتشر شده است، با استفاده از دادههای تجویزی طرح مزایای دارویی (PBS) استرالیا در بازه زمانی ۲۰۱۳ تا ۲۰۲۴، روند مصرف آنتیبیوتیک را در میان ۷,۱۵۱,۲۰۰ کودک ۰ تا ۱۷ سال بررسی کرده است.
یافتههای کلیدی این مطالعه نشان میدهد که:
- نرخ تجویز آنتیبیوتیک از ۹۶۹.۸ در هر ۱۰۰۰ کودکدر سال ۲۰۱۳ به ۷۱۲.۴ در سال ۲۰۱۹ کاهش یافت.
- در طول همهگیری کووید-۱۹، تجویز آنتیبیوتیک به ۴۴۴.۰ در هر ۱۰۰۰ کودکدر سال ۲۰۲۰ سقوط کرد (۲۵.۶٪ کاهش نسبت به میانگین قبل از همهگیری).
- در دوره پس از کووید-۱۹، نرخ تجویز دوباره به ۶۶۴.۰ در هر ۱۰۰۰ کودکدر سال ۲۰۲۴ افزایش یافت که تقریباً معادل سطح قبل از همهگیری است.
- همبستگی مثبت قوی بین تجویز آنتیبیوتیک و موارد تأییدشده آزمایشگاهی آنفلوآنزا (۶۷/۰ = r)و RSV (۷۳/۰ = r) مشاهده شد.
- کودکان زیر ۲ سال و ۲ تا ۴ سال بیشترین میزان دریافت ۳ دوره یا بیشتر آنتیبیوتیک را داشتند.
چرا نظارت بر مصرف آنتیبیوتیک در کودکان اهمیت دارد؟
کودکان، بهویژه در سنین زیر ۵ سال، یکی از بزرگترین مصرفکنندگان آنتیبیوتیک در جوامع هستند. تجویز نادرست آنتیبیوتیک برای عفونتهای ویروسی تنفسی فوقانی (URTI) که عمدتاً خودمحدودشونده هستند، نه تنها بار عوارض دارویی را افزایش میدهد، بلکه به عنوان موتور اصلی مقاومت آنتیبیوتیکی در سطح جامعه شناخته میشود.
همهگیری کووید-۱۹ با اعمال محدودیتهای شدید اجتماعی، قرنطینهها و کاهش چشمگیر تماسهای اجتماعی، منجر به کاهش بیسابقه بروز عفونتهای تنفسی در کودکان شد. این شرایط طبیعی، یک آزمایش طبیعی منحصربهفرد برای بررسی ارتباط بین بیماریهای ویروسی و الگوی تجویز آنتیبیوتیک فراهم آورد.
نتایج اصلی مطالعه
۱. روند تجویز آنتیبیوتیک در سه دوره زمانی
بر اساس دادههای این مطالعه، نرخ تجویز ماهانه آنتیبیوتیک در دورههای مختلف به شرح زیر است:
| دوره زمانی | نرخ تجویز (در هر ۱۰۰۰ کودک) | تغییر نسبی نسبت به قبل از کووید |
| قبل از کووید (۲۰۱۳-۲۰۲۰) | ۷۶.۵۳ (میانگین ماهانه) | مرجع |
| اواخر قبل از کووید (۲۰۱۸-۲۰۱۹) | ۵۹.۴۱ | – |
| طول کووید (۲۰۲۰-۲۰۲۱) | ۳۸.۳۱ | ۲۵.۵–٪ کاهش |
| پس از کووید (۲۰۲۲-۲۰۲۴) | ۵۱.۹۱ | ۱.۲٪ افزایش (غیرمعنادار) |
نکته بالینی: اگرچه کاهش مصرف در دوره کووید چشمگیر بود، اما در دوره پس از کووید، نرخ تجویز تقریباً به سطح قبل از همهگیری بازگشته است.
۲. الگوی مصرف بر اساس گروه سنی
| گروه سنی | قبل از کووید | طول کووید | پس از کووید | کاهش در دوره کووید |
| ۰-۱ سال | ۷۱.۸۳ | ۳۸.۸۲ | ۴۷.۳۸ | ۲۹.۶-٪ |
| ۲-۴ سال | ۱۱۲.۷۲ | ۵۸.۰۰ | ۷۷.۰۱ | ۳۴.۲–٪ |
| ۵-۹ سال | ۷۵.۶۴ | ۳۴.۴۷ | ۵۳.۴۳ | ۳۲.۶-٪ |
| ۱۰-۱۷ سال | ۶۳.۶۴ | ۳۳.۴۷ | ۴۳.۲۶ | ۲۷.۹-٪ |
پیام کلیدی: کودکان ۲ تا ۴ سال بالاترین میزان مصرف آنتیبیوتیک را در تمام دورهها داشتند و بیشترین کاهش را در دوره کووید تجربه کردند.
۳. الگوی مصرف بر اساس طبقه آنتیبیوتیک
بیشترین کاهش در دوره کووید مربوط به آنتیبیوتیکهای تجویز شده برای عفونتهای تنفسی بود:
| آنتیبیوتیک | کاربرد اصلی | کاهش در دوره کووید |
| آموکسیسیلین | عفونت تنفسی | ۳۱.۶-٪ |
| کلاریترومایسین | عفونت تنفسی | ۳۹.۱-٪ |
| روکسیترومایسین | عفونت تنفسی | ۳۶.۵-٪ |
| پنیسیلینها | عمومی | ۲۸.۷-٪ |
| سفالوسپورینها | عمومی | ۱۹.۷-٪ |
| سولفونامیدها | غیرتنفسی | ۰.۴٪ (بدون تغییر) |
| تریمتوپریم | عفونت ادراری | ۱۱.۵٪ (افزایش) |
نکته مهم: آنتیبیوتیکهای غیرتنفسی مانند سولفونامیدها و تریمتوپریم تغییر قابلتوجهی در دوره کووید نشان ندادند، که تأیید میکند کاهش مصرف عمدتاً مربوط به عفونتهای تنفسی بوده است.
۴. همبستگی با عفونتهای ویروسی تنفسی
پس از کووید، تجویز آنتیبیوتیک همبستگی قوی با موارد زیر نشان داد:
- RSV:همبستگی مثبت قوی (۷۳/۰ = r، ۰۰۱/۰ > P)
- آنفلوآنزا:همبستگی مثبت قوی (۶۷/۰ = r، ۰۰۱/۰ > P)
- کووید-۱۹:همبستگی منفی ضعیف (۳۳/۰– = r، ۰۵/۰ > P)
تفسیر: این همبستگی قوی نشان میدهد که بسیاری از نسخههای آنتیبیوتیک در پاسخ به عفونتهای ویروسی تنفسی تجویز شدهاند که در اکثر موارد نیازی به آنتیبیوتیک ندارند و این موضوع شواهد غیرمستقیمی از تجویز نادرست ارائه میدهد.
۵. تعداد دورههای آنتیبیوتیک دریافتی
بیش از نیمی از کودکان در هر سه سال ۲۰۱۸، ۲۰۲۱ و ۲۰۲۴ فقط ۱ دوره آنتیبیوتیک دریافت کردند. با این حال:
- کودکان زیر ۲ سالو ۲ تا ۴ سال بیشترین احتمال دریافت ۳ دوره یا بیشتر را داشتند.
- این الگو در هر سه سال (۲۰۱۸، ۲۰۲۱ و ۲۰۲۴) تقریباً ثابت بود.
تفسیر بالینی و پیامدهای عملی
۱. بازگشت به الگوی قبل از کووید؛ یک زنگ خطر
اگرچه دوره کووید نشان داد که کاهش چشمگیر تماسهای اجتماعی و عفونتهای تنفسی میتواند به کاهش قابلتوجه مصرف آنتیبیوتیک منجر شود، اما بازگشت سریع نرخ تجویز به سطح قبل از همهگیری، نشان میدهد که ریشههای مصرف نادرست آنتیبیوتیک ساختاری و عمیق هستند و صرفاً با کاهش بروز بیماری حل نمیشوند.
۲. نقش عفونتهای ویروسی در تجویز آنتیبیوتیک
همبستگی قوی بین تجویز آنتیبیوتیک و عفونتهای ویروسی (آنفلوآنزا و RSV) نشان میدهد که پزشکان همچنان در پاسخ به علائم تنفسی با منشأ ویروسی، آنتیبیوتیک تجویز میکنند. این موضوع با یافتههای نظرسنجی از پزشکان عمومی استرالیا همخوانی دارد که بیش از نیمی از آنها برای برآورده کردن انتظارات والدین آنتیبیوتیک تجویز میکنند.
۳. برنامههای مدیریت مصرف آنتیبیوتیک
کاهش تدریجی مصرف آنتیبیوتیک بین سالهای ۲۰۱۳ تا ۲۰۱۹ (پیش از کووید) نشاندهنده تأثیر مثبت برنامههای مدیریت مصرف آنتیبیوتیک (Antimicrobial Stewardship) است. با این حال، بازگشت به سطح قبل از همهگیری نشان میدهد که این برنامهها باید تقویت و پایدارتر شوند.
۴. گروههای پرخطر
کودکان ۲ تا ۴ سال بالاترین میزان مصرف را داشتند و همچنین بیشترین کاهش را در دوره کووید تجربه کردند. این گروه سنی باید هدف اصلی مداخلات مدیریت مصرف در آینده باشند.
محدودیتهای مطالعه
تفسیر یافتههای این مطالعه باید با در نظر گرفتن محدودیتهای زیر انجام شود:
- فقدان اطلاعات بالینی در مورد اندیکاسیون دقیق تجویزآنتیبیوتیک، که امکان ارزیابی قطعی مناسب بودن تجویز را نمیدهد.
- استفاده از آنفلوآنزا، RSV و کووید-۱۹به عنوان نماینده تمام عفونتهای ویروسی تنفسی؛ ویروسهایی مانند رینوویروس که میتوانند بر رفتار تجویز تأثیر بگذارند، در تحلیل گنجانده نشدند.
- تعریف پایان کووید-۱۹ بر اساس محدودیتهای استرالیا بود، هرچند تحلیل حساسیت با تعریف WHO نتایج را تغییر نداد.
- عدم دسترسی به دادههای سرپایی یا علائم بالینی برای تأیید تشخیص.
جمعبندی
پیام اصلی بالینی:
۱. همهگیری کووید-۱۹ نشان داد که کاهش تماسهای اجتماعی و بروز عفونتهای تنفسی میتواند مصرف آنتیبیوتیک را بهطور چشمگیری کاهش دهد، اما این کاهش موقتی بود.
۲. بازگشت مصرف آنتیبیوتیک به سطح قبل از همهگیری نشان میدهد که تجویز نادرست آنتیبیوتیک یک مشکل ساختاری است که نیاز به مداخلات پایدار دارد.
۳. همبستگی قوی با عفونتهای ویروسی، شواهدی از تجویز آنتیبیوتیک برای بیماریهای ویروسی است که به مقاومت آنتیبیوتیکی دامن میزند.
۴. کودکان ۲ تا ۴ سال بیشترین مصرف را دارند و باید هدف اصلی برنامههای مدیریت مصرف باشند.
۵. پزشکان باید در تجویز آنتیبیوتیک برای عفونتهای تنفسی فوقانی در کودکان احتیاط بیشتری به خرج دهند و انتظارات والدین را با آموزش مدیریت کنند.
سوالات بیپاسخ و مسیر آینده
این مطالعه سوالات مهمی را برای تحقیقات آینده مطرح میکند:
- چگونه میتوان کاهش مصرف آنتیبیوتیک در دوره کووید را پایدارکرد؟
- نقش آموزش والدینو تغییر انتظارات در کاهش تجویز نادرست چیست؟
- آیا استفاده از تستهای تشخیصی سریع(مانند CRP یا پروکلسیتونین) میتواند به کاهش تجویز غیرضروری کمک کند؟
- الگوی مصرف آنتیبیوتیک در سایر کشورها پس از کووید چگونه است؟
