چاقی و دیابت مانع اثربخشی کنترل زودهنگام ریتم در فیبریلاسیون دهلیزی نمی‌شوند

 اهمیت:
کارآزمایی بالینی تصادفی‌شده EAST-AFNET 4 نشان داده است که افزودن درمان کنترل زودهنگام ریتم (ERC) به درمان ضدانعقادی و درمان بیماری‌های همراه، نسبت به مراقبت معمول، پیامد ترکیبی «مرگ قلبی-عروقی، سکته مغزی، بستری به علت نارسایی قلبی یا بستری به علت سندرم کرونری حاد» را کاهش می‌دهد. با این حال، تأثیر شاخص توده بدنی (BMI) و دیابت بر این نتایج مشخص نشده است.

هدف:
بررسی اثرات BMI و دیابت بر پیامدها در مطالعه EAST-AFNET 4.

طراحی، محیط و شرکت‌کنندگان:
EAST-AFNET 4 یک کارآزمایی تصادفی‌سازی‌شده، موازی، با ارزیابی کور پیامد، و با ابتکار پژوهشگران بود که در ۱۱ کشور اروپایی انجام شد. بیماران مبتلا به فیبریلاسیون دهلیزی (AF) زودهنگام (تشخیص ≤ یک سال قبل از ورود) و دارای شرایط قلبی-عروقی، واجد شرایط ورود بودند. این تحلیل حاضر یک تحلیل ثانویه از پیش تعیین‌شده روی داده‌های نهایی قفل‌شده است که بیماران را بر اساس تصادفی‌سازی به گروه درمان اختصاص داد (تحلیل بر اساس intention-to-treat). دوره اصلی مطالعه بین ژوئن ۲۰۱۰ تا مه ۲۰۲۰ بود و این تحلیل ثانویه در سال ۲۰۲۴ انجام شد.

مداخله:
تخصیص تصادفی بیماران به کنترل زودهنگام ریتم یا مراقبت معمول.

پیامدهای اصلی و سنجه‌ها:
پیامد اصلی، ترکیب مرگ قلبی-عروقی، سکته مغزی، بستری به دلیل نارسایی قلبی یا بستری به دلیل سندرم کرونری حاد بود.

نتایج:
در مجموع ۱۰۸۶ بیمار چاق (BMI ≥ ۳۰؛ میانگین [انحراف معیار] ۴٫۲ ± ۳۴٫۵) و ۱۶۹۰ بیمار غیرچاق (BMI < ۳۰؛ میانگین ۲۵٫۹ ± ۲٫۶) وارد شدند. میانگین سنی کل بیماران ۷۰ سال بود و ۴۶٫۶٪ زن بودند. بیماران چاق جوان‌تر بودند (۶۸ سال در مقابل ۷۲ سال) و بیشتر الگوی فیبریلاسیون دهلیزی غیرپاراکسیسمال داشتند (۳۱٪ در مقابل ۲۴٪). تفاوتی در امتیاز CHA₂DS₂-VASc دیده نشد. چاقی اثری بر میزان کاهش پیامد اصلی توسط ERC نداشت (نسبت خطر برای BMI<30: ‎۰.۸۴؛ برای BMI≥۳۰: ‎۰.۶۹؛ مقدار P برای برهم‌کنش = ‎۰.۲۲).

در ۶۹۴ بیمار دیابتی، این بیماران نیز جوان‌تر بودند (۶۹ در مقابل ۷۱ سال) و امتیاز CHA₂DS₂-VASc بالاتری داشتند (۴٫۰۶ در مقابل ۳٫۱۱). دیابت نیز اثر ERC را تغییر نداد (دیابت: HR ‎۰.۷۷؛ بدون دیابت: HR ‎۰.۷۸؛ P برای برهم‌کنش = ‎۰.۹۳). تفاوتی در پیامدهای ایمنی بین بیماران با و بدون دیابت دیده نشد.

نتیجه‌گیری و اهمیت بالینی:
این تحلیل ثانویه نشان می‌دهد که درمان کنترل زودهنگام ریتم، اثربخشی و ایمنی خود را در بیماران با و بدون دیابت و با و بدون چاقی حفظ می‌کند.

 

مقدمه

فیبریلاسیون دهلیزی (AF) شایع‌ترین آریتمی قلبی است و با افزایش بروز بیماری‌ها و مرگ‌ومیر همراه است. چاقی احتمال عود AF را افزایش می‌دهد که احتمالاً ناشی از اثرات مستقیم و غیرمستقیم چربی اپی‌کاردیال بر عملکرد و ساختار دهلیز، و نیز تغییرات بازسازی الکتریکی و ساختاری آن است. همچنین شواهد نشان می‌دهد که نقص‌های متابولیک ناشی از دیابت می‌تواند بیماران را کمتر مناسب برای درمان کنترل ریتم کند.

کارآزمایی EAST-AFNET 4 نشان داد که اضافه کردن کنترل زودهنگام ریتم (به‌همراه درمان ضدانعقادی و درمان بیماری‌های همراه) به کاهش پیامد ترکیبی «مرگ قلبی-عروقی، سکته، بستری به علت نارسایی قلبی یا سندرم کرونری حاد» نسبت به مراقبت معمول منجر می‌شود. این اثر مستقل از علائم مربوط به AF بوده و به‌واسطه حفظ ریتم سینوسی ایجاد می‌شود.

با این حال، مشخص نبود که آیا این اثربخشی در بیماران چاق یا دیابتی نیز حفظ می‌شود یا خیر. بنابراین، تحلیل حاضر به بررسی اثر BMI و دیابت بر نتایج مطالعه EAST-AFNET 4 پرداخته است.

 

روش‌ها

طراحی مطالعه

این تحقیق یک تحلیل ثانویه از پیش‌تعیین‌شده در چارچوب کارآزمایی بالینی EAST-AFNET 4 است. مطالعه EAST-AFNET 4 یک کارآزمایی تصادفی‌سازی‌شده، چندمرکزی، موازی و با ارزیابی کور پیامد بود که در ۱۱ کشور اروپایی انجام شد.

در این کارآزمایی، ۲۷۸۹ بیمار که حداکثر در ۱۲ ماه گذشته به فیبریلاسیون دهلیزی تشخیص داده شده بودند و حداقل دو عامل خطر بر اساس امتیاز CHA₂DS₂-VASc داشتند، به یکی از دو گروه زیر تخصیص یافتند:

1. گروه کنترل زودهنگام ریتم (ERC) – شامل درمان ضدآریتمی دارویی، ابلیشن با کاتتر، یا کاردیوورژن پس از تصادفی‌سازی.
2. گروه مراقبت معمول (UC) – کنترل اولیه با کاهش سرعت قلب (Rate control)، و در صورت باقی ماندن علائم علی‌رغم کنترل بهینه ضربان، استفاده از کنترل ریتم.

در هر دو گروه، درمان ضدانعقاد و درمان بیماری‌های همراه بر اساس راهنماهای بالینی به طور یکسان انجام شد.

دسته‌بندی بیماران

برای این تحلیل، بیماران بر اساس دو شاخص تقسیم‌بندی شدند:

• BMI: کمتر از ۳۰ (غیرچاق) در مقابل ۳۰ یا بیشتر (چاق)
• دیابت: بله یا خیر

متغیرهای بررسی‌شده

• پیامد اولیه: ترکیب «مرگ قلبی-عروقی، سکته مغزی، بستری به علت نارسایی قلبی یا بستری به علت سندرم کرونری حاد».
• پیامد اولیه دوم: تعداد شب‌های بستری در بیمارستان.
• پیامدهای ثانویه کلیدی: ریتم قلب پس از ۲ سال، کسر جهشی بطن چپ (LVEF)، کیفیت زندگی، علائم مرتبط با AF، و عملکرد شناختی.
• پیامدهای ایمنی: حوادث نامطلوب جدی شامل سکته، مرگ، و عوارض مرتبط با داروهای ضدآریتمی یا ابلیشن.

روش‌های آماری

• برای پیامدهای زمان‌تا-رخداد (Time-to-event) از مدل خطرات متناسب کاکس با یک متغیر “Frailty” برای مرکز تحقیق استفاده شد. این متغیر اثرات ناهمگنی ناشی از تفاوت کشورها و پزشکان را لحاظ می‌کرد.
• برای پیامد «تعداد شب‌های بستری» از مدل بینوم منفی مختلط استفاده شد.
• برای پیامدهای ثانویه، مدل‌های رگرسیون خطی یا لجستیک مختلط به‌کار رفتند که اثرات متقابل گروه درمان × گروه BMI یا دیابت را بررسی کردند. داده‌های گمشده با روش Multiple Imputation و الگوریتم معادلات زنجیره‌ای (Chained Equations) در ۶۰ دور جای‌گذاری شدند.
• تمام تحلیل‌ها با نرم‌افزار R نسخه ۴.۱.۰ انجام شد.

 

نتایج

مشخصات بیماران با و بدون چاقی

در این مطالعه، ۱۰۸۶ بیمار (۳۹٫۱٪) چاق با BMI ≥ ۳۰ (میانگین ۴٫۲ ± ۳۴٫۵) و ۱۶۹۰ بیمار (۶۰٫۹٪) غیرچاق با BMI < ۳۰ (میانگین ۲٫۶ ± ۲۵٫۹) حضور داشتند.
میانگین سنی کل بیماران ۷۰ سال بود و ۴۶٫۶٪ زن بودند.

در مقایسه با بیماران غیرچاق:

• بیماران چاق جوان‌تر بودند (۶۸ سال در مقابل ۷۲ سال).
• بیشتر الگوی فیبریلاسیون دهلیزی غیرپاراکسیسمال داشتند (۳۱٪ در مقابل ۲۴٪).
• فشار خون بالا (۹۴٫۸٪ در مقابل ۸۳٫۳٪) و نارسایی قلبی پایدار (۳۲٫۷٪ در مقابل ۲۶٪) در آن‌ها شایع‌تر بود.
• سابقه سکته یا TIA کمتر داشتند (۹٫۲٪ در مقابل ۱۳٫۲٪).
• تفاوتی در میانگین امتیاز CHA₂DS₂-VASc بین دو گروه دیده نشد (۳٫۴ در مقابل ۳٫۳).

از بیماران چاق، ۳۵٪ دیابت داشتند، در حالی که این رقم در بیماران غیرچاق ۱۸٫۵٪ بود.

استراتژی درمان کنترل ریتم

در هر دو گروه BMI، درمان دارویی ضدآریتمی شایع‌ترین روش کنترل زودهنگام ریتم بود (فِلِکاینید، آمیودارون، و دروندارون شایع‌ترین داروها بودند).
تا پیگیری ۲۴ ماهه، سهم درمان دارویی کاهش یافت و استفاده از ابلیشن افزایش پیدا کرد.

در گروه مراقبت معمول:

• ۲۶٫۶٪بیماران چاق و ۳۰٫۲٪ بیماران غیرچاق در طول پیگیری به درمان ریتمی تغییر داده شدند.

پیامدهای اصلی – اثر چاقی

چاقی اثری بر اثرگذاری ERC نداشت:

• نسبت خطر برای BMI < ۳۰: ‎۸۴
• نسبت خطر برای BMI ≥ ۳۰: ‎۶۹
• P برای برهم‌کنش = ‎۲۲

در مؤلفه‌های پیامد اولیه (مرگ قلبی-عروقی، سکته، بستری به علت نارسایی قلبی یا سندرم کرونری حاد)، هیچ تفاوت معناداری در اثر ERC بین بیماران چاق و غیرچاق مشاهده نشد.

در پیامد «تعداد شب‌های بستری»، نیز تفاوت معناداری بین گروه‌های BMI نبود.

پیامدهای ایمنی – اثر چاقی

هیچ تفاوتی در پیامدهای ایمنی بین بیماران چاق و غیرچاق دیده نشد، از جمله:

• سکته (۳٫۹٪ در مقابل ۱٫۱٪)
• مرگ (۱۱٫۲٪ در مقابل ۷٫۹٪)
• عوارض جدی ناشی از دارو یا ابلیشن

 

مشخصات بیماران با و بدون دیابت

در مجموع ۶۹۴ بیمار دیابتی (۲۴٫۹٪) حضور داشتند:

• بیماران دیابتی جوان‌تر بودند (۶۹ در مقابل ۷۱ سال) و بیشتر مرد بودند (۶۱٪ در مقابل ۵۱٪).
• BMI بالاتر (۳۱٫۳ در مقابل ۲۸٫۶) و فشار خون بالاتر (۹۲٫۸٪ در مقابل ۸۶٫۳٪) داشتند.
• امتیاز CHA₂DS₂-VASc بالاتر (۴٫۰۶ در مقابل ۳٫۱۱) و نارسایی کلیوی بیشتر (۱۶٫۱٪ در مقابل ۱۱٫۴٪) داشتند.
• داروهای قلبی‌عروقی و ضددیابت بیشتری دریافت می‌کردند.
• بیشتر بدون علامت بودند (۳۶٪ در مقابل ۲۹٪).

از بیماران دیابتی، ۵۴٫۸٪ BMI ≥ ۳۰ داشتند.

استراتژی درمان کنترل ریتم – اثر دیابت

در شروع مطالعه، نوع درمان ERC بین بیماران دیابتی و غیردیابتی مشابه بود:

• حدود ۸۶–۸۷٪ درمان دارویی ضدآریتمی
• حدود ۸–۹٪ ابلیشن اولیه

در گروه مراقبت معمول:

• ۲۲٫۲٪بیماران دیابتی و ۳۰٫۷٪ بیماران غیردیابتی در طول پیگیری به درمان ریتمی تغییر داده شدند.

پیامدهای اصلی – اثر دیابت

دیابت اثری بر اثر ERC نداشت:

• نسبت خطر در بیماران دیابتی: ‎۷۷
• نسبت خطر در بیماران غیردیابتی: ‎۷۸
• P برای برهم‌کنش = ‎۹۳

در مؤلفه‌های پیامد اولیه، تفاوت معناداری دیده نشد. یک گرایش غیرمعنادار به افزایش سکته در بیماران دیابتی وجود داشت.

در پیامد «تعداد شب‌های بستری» نیز تفاوتی دیده نشد.

پیامدهای ایمنی – اثر دیابت

هیچ تفاوتی در پیامدهای ایمنی بین بیماران با و بدون دیابت دیده نشد، شامل نرخ سکته، مرگ، و عوارض دارویی یا ابلیشن.