عفونتهای حاد تنفسی در مراقبتهای اولیه: میکروبیولوژی دقیق در ایجاد نظم در آشفتگی تشخیصی شکست میخورد
عفونتهای حاد تنفسی در مجموع شایعترین علل علامتی برای مراجعه به مراقبتهای سرپایی هستند و فشار عمدهای بر سیستمهای سلامت وارد میکنند. در بسیاری از کشورهای پردرآمد، حدود نیمی از بیمارانی که با علائم تنفسی به مراقبتهای سرپایی مراجعه میکنند، آنتیبیوتیک دریافت میکنند، اما تنها حدود ۵۰٪ از این نسخهها مناسب هستند. تجویز نامناسب میتواند منجر به عوارض جدی مانند عفونت با کلستریدیوئیدس دیفیسیل، عوارض جانبی آنتیبیوتیکها (مانند گوارشی، کلیوی)، واکنشهای آلرژیک، عفونتهای ثانویه و ظهور مقاومت آنتیبیوتیکی شود.
زمینه
علیرغم این خطرات، این باور که آنتیبیوتیکها ممکن است کمک کنند و نمیتوانند ضرر داشته باشند، یک محرک شناختهشده برای تجویز بیش از حد آنتیبیوتیک برای عفونتهای حاد تنفسی در محیطهای مراقبت اولیه است. علاوه بر این، زمانی که بیماران سابقه دریافت آنتیبیوتیک برای درمان عفونتهای حاد تنفسی خودمحدودشونده دارند، برای پزشکان دشوار میتواند که با این باور بیماران که آنتیبیوتیکها در گذشته به آنها کمک کردهاند، مقابله کنند.
برای کاهش تجویز نامناسب، میکروبیولوژی دقیق (precision microbiology) پتانسیل حل این مشکل را دارد: اگر پزشکان بتوانند به طور قابل اعتماد عفونت ویروسی را از باکتریایی تشخیص دهند و به بیماران نشان دهند که چه چیزی باعث بیماری آنها شده است، تجویز آنتیبیوتیک با میکروبیولوژی همسو خواهد شد.
خلاصه مطالعه مورد بحث
در این شماره از JAMA Internal Medicine، های و همکاران یک کارآزمایی بالینی تصادفیشده را توصیف میکنند که در آن از یک تست تشخیصی سریع مولتیپلکس میکروبیولوژیک نقطهای (RM-POCT) استفاده شد که ۱۹ ویروس تنفسی و ۴ باکتری آتیپیک را شناسایی میکند. شرکتکنندگان، بیماران مراقبت اولیه در ۱۶ مطب عمومی در جنوب غربی انگلستان با سن ۱۲ ماه یا بالاتر بودند که تشخیص عفونت حاد تنفسی توسط پزشک را داشتند و پزشک یا بیمار فکر میکردند آنتیبیوتیک ضروری است یا ممکن است ضروری باشد.
در بیماران گروه کنترل، نمونه سواپ میکروبیولوژیک مولتیپلکس گرفته شد، اما نتایج در زمان تصمیمگیری درمان در دسترس نبود. برای بیماران گروه مداخله، نتایج RM-POCT ظرف حدود ۴۵ دقیقه در اختیار پزشکان قرار داده شد. از نظر تست میکروبیولوژیک روی ۵۵۲ بیمار مطالعه، بیماران گروه کنترل و مداخله تقریباً یکسان بودند: حدود ۵۱٪ هیچ ارگانیسمی نداشتند، ۴۲٪ یک یا چند ویروس داشتند، ۵٪ فقط باکتری آتیپیک داشتند، و ۲٪ ویروس و باکتری آتیپیک داشتند.
یافتههای اصلی
اگرچه محققان امیدوار بودند که تجویز آنتیبیوتیک در گروه RM-POCT کاهش یابد، نرخ تجویز آنتیبیوتیک در گروه کنترل و مداخله از نظر عددی یکسان بود: ۱۲۴ از ۲۷۶ (۴۵٪). در گروه کنترل، هیچ تفاوتی در تجویز آنتیبیوتیک بین بیمارانی که بعداً ویروس در آنها شناسایی شد و آنهایی که ویروس شناسایی نشد، وجود نداشت (به ترتیب ۴۶٪ و ۴۵٪).
در گروه مداخله، کاهش تجویز آنتیبیوتیک در میان بیمارانی که ویروس در آنها شناسایی شد، به طور کامل با افزایش تجویز آنتیبیوتیک برای بیمارانی که ویروس در آنها شناسایی نشد، متوازن شد (به ترتیب ۲۲٪ و ۶۱٪). بنابراین، تست به وضوح با رفتار تجویز مرتبط بود، اما نه به روشی که امید میرفت.
چرا میکروبیولوژی دقیق شکست خورد؟ (بحث)
اول، اعمال میکروبیولوژی دقیق بر یک آشفتگی تشخیصی بعید است که وضوح ایجاد کند. عفونتهای حاد تنفسی ناهمگن هستند و در مطالعه های و همکاران، تشخیصهای عفونت حاد تنفسی توسط پزشک در ۱۴ دسته متفاوت سازماندهی شده بودند. برخی تشخیصها به وضوح برای آنتیبیوتیک مناسب نبودند، مانند سرماخوردگی و برونشیت حاد، که هیچ تستی برای آنها ضروری نیست، یا آنفلوآنزا و کووید-۱۹، که ممکن است تست اختصاصی قبلاً انجام شده باشد. برخی از تشخیصها به طور بالقوه برای آنتیبیوتیک مناسب بودند، مانند فارنژیت حاد، که برای آن نمرات بالینی متمرکز و تست اختصاصی، بیماران آلوده به استرپتوکوک گروه A را شناسایی میکنند. سایر تشخیصها، سندرمهای علامتی غیراختصاصی یا مجموعهای از تشخیصهای دیگر بودند، مانند سرفه حاد، عفونت قفسه سینه، یا عفونت حاد تحتانی تنفسی. اصول مدیریت تشخیصی (diagnostic stewardship) که بر تست درست، برای بیمار درست، برای تشخیص درست، برای اقدام درست تأکید دارد، کاربرد محتاطانهتری از تست را ایجاب میکند.
دوم، تست میتواند حتی اگر غیرضروری باشد، پزشک را به اقدام وادارد. هنگامی که یک تست تشخیصی انجام میشود، پزشک دیگر فقط به علائم بیمار پاسخ نمیدهد؛ بلکه به یک نتیجه پاسخ میدهد. پزشکان گروه مداخله ممکن است تجویز آنتیبیوتیک را برای بیمارانی که ویروس در آنها شناسایی نشد افزایش داده باشند، زیرا چنین نتیجهای را به عنوان نشاندهنده امکان عفونت با سایر باکتریهای معمولی بالقوه بیماریزا تفسیر کردند. مواد آموزشی ارائه شده به پزشکان بیان میداشت: «[تست مولتیپلکس] باکتریهای معمولی تنفسی S. pneumoniae، S. pyogenes، H. influenzae، یا M. catarrhalis را آزمایش نمیکند، زیرا اینها میتوانند به صورت همزیست در دستگاه تنفسی فوقانی حمل شوند.» بنابراین، پزشکان در گروه مداخله، هنگام دریافت نتیجه «ویروس شناسایی نشد»، ممکن است با این فکر مواجه شده باشند که عفونتی مثلاً با استرپتوکوک پنومونیه را از دست میدهند. کاربرد نادرست یا استفاده بیش از حد از تستهای میکروبیولوژیک میتواند منجر به تشخیص بیش از حد، استفاده غیرضروری از آنتیبیوتیک، هزینه اضافی و، همانطور که ممکن است در کارآزمایی های و همکاران زمانی که ویروسی شناسایی نشد اتفاق افتاده باشد، افزایش عدم قطعیت شود.
سوم، ویزیتهای بالینی صرفاً تمرینهای تشخیصی خنثی نیستند: آنها تعاملات اجتماعی هستند که توسط پویاییهایی شکل میگیرند که ربطی به میکروبیولوژی ندارند. در جستجوی مراقبت، بیمار تعیین کرده است که علائم او نیاز به توجه پزشکی دارد. بیماران ممکن است انتظار داشته باشند (و پزشکان ممکن است فکر کنند بیماران انتظار دارند) یک مداخله ملموس در ازای زمان و هزینه صرف شده برای مشاوره دریافت کنند. پزشکان ممکن است نارضایتی بیمار را پیشبینی کنند که منجر به شکایت شود، در صورتی که درمانی ارائه نشود. محدودیتهای زمانی در ویزیت، بحث در مورد اینکه چرا آنتیبیوتیک لازم نیست را تضعیف میکند. بهبود دقت تشخیصی، فشارهای عاطفی، بینفردی و سازمانی که استفاده از آنتیبیوتیک را ترویج میکنند، خنثی نمیکند.
آنتیبیوتیکها اصلاً به بیماران کمک میکنند؟
ملاحظه دیگری که توسط مطالعه های و همکاران مطرح شد این است که آیا آنتیبیوتیکها اصلاً به بیماران کمک میکنند یا خیر. به دلایل ایمنی، محققان پیامدهای بالینی را ارزیابی کردند تا مطمئن شوند که کاهش مورد انتظار در استفاده از آنتیبیوتیک با افزایش عوارض همراه نبوده است. همچنین این امکان وجود داشت که هدفگیری بهتر آنتیبیوتیکها، به دور از بیماران با ویروس شناساییشده به سمت آنهایی که ویروس نداشتند، پتانسیل بهبود پیامدهای بالینی را با درمان عفونتهای باکتریایی که توسط تست مطالعه شناسایی نشده بودند، داشته باشد.
اما این اتفاق نیفتاد. هیچ تفاوتی بین بیماران مداخله و کنترل در رفع علائم، بدتر شدن علائم یا بازگشت به فعالیت معمول وجود نداشت. محققان حتی رفع علائم روزهای ۲ تا ۴ را بین گروههای کنترل و مداخله بر اساس تشخیص ویروس طبقهبندی کردند و هیچ تفاوتی در داخل یا بین گروهها وجود نداشت. این کارآزمایی نشان میدهد که تغییر هدف تجویز آنتیبیوتیک در یک کارآزمایی از عفونتهای حاد تنفسی تشخیصدادهشده در مراقبت اولیه، هیچ کاری برای بهبود پیامدهای بیمار انجام نمیدهد.
نتیجهگیری
بهبود استفاده از آنتیبیوتیک در محیطهای سرپایی برای بیش از ۳۰ سال کانون تحقیق و ابتکارات سلامت عمومی بوده است. اگرچه در مورد وعده میکروبیولوژی دقیق مطالب زیادی گفته شده است، همانطور که های و همکاران نشان میدهند، ما بعید است که بتوانیم با تست زدن از شر تجویز نامناسب آنتیبیوتیک خلاص شویم. میکروبیولوژی دقیق زمانی که برای تشخیصهای ناهمگنی به کار رود که آنتیبیوتیکها بیشتر برای آنها بیاثر هستند، تجویز آنتیبیوتیک یا پیامدهای بیمار را بهبود نخواهد بخشید. میکروبیولوژی دقیق به عوامل پیچیده اجتماعی، عاطفی و سازمانی که با جستجوی مراقبت و بیشتر موارد تجویز نامناسب آنتیبیوتیک مرتبط هستند، نمیپردازد.
به جای فناوری، پزشکان، سیستمهای سلامت، سیاستگذاران و محققان باید به عوامل متعددی که باعث مصرف بیش از حد آنتیبیوتیک میشوند توجه کنند. مداخلات چندجزئی مبتنی بر علم رفتار، که هدف آنها بهبود نحوه ارتباط پزشکان و سوق دادن آنها به تصمیمگیری مبتنی بر شواهد است، مؤثر میباشند. تحقیقات آینده برای شناسایی استراتژیهای نوین برای کمک به بیماران با شرایط خودمحدودشونده برای مدیریت علائم خود بدون توسل به ویزیت بالینی غیرمفید، تست تشخیصی پرهزینه و نسخههای آنتیبیوتیکی که سیر بیماری آنها را تغییر نخواهد داد، مورد نیاز است.
پیامهای کلیدی برای جامعه پزشکی:
| پیام | توضیح |
|---|---|
| مشکل | ۵۰٪ از آنتیبیوتیکهای تجویز شده برای عفونتهای تنفسی سرپایی نامناسب هستند |
| راهحل پیشنهادی | تستهای میکروبیولوژیک سریع مولتیپلکس برای تشخیص ویروس در مقابل باکتری |
| یافته اصلی | تست نرخ تجویز آنتیبیوتیک را تغییر نداد (۴۵٪ در هر دو گروه) |
| دلیل شکست | پزشکان تست منفی ویروس را به عنوان توجیهی برای تجویز آنتیبیوتیک تفسیر کردند (۶۱٪ تجویز) |
| نتیجه بالینی | هیچ بهبودی در رفع علائم یا بازگشت به فعالیت طبیعی حاصل نشد |
| توصیه نهایی | به جای تکیه بر فناوری تشخیصی، باید عوامل اجتماعی، عاطفی و سازمانی مصرف بیش از حد آنتیبیوتیک را هدف قرار داد |
