استئومیلیت پنوموکوکی دنده با آبسه همزمان ریه و دیواره قفسه سینه در یک نوزاد؛ گزارش یک مورد نادر
بررسی یک عفونت مهاجم نادر پنوموکوکی در شیرخوار ۷ ماهه و نقش تصویربرداری و تشخیص مولکولی در مدیریت آن
عفونتهای مهاجم ناشی از استرپتوکوک پنومونیه در کودکان زیر ۵ سال همچنان یکی از علل مهم مرگ و میر در سراسر جهان محسوب میشوند. اگرچه واکسیناسیون گسترده با واکسنهای مزدوج پنوموکوکی (PCVs) باعث کاهش چشمگیر موارد شده است، اما عفونتهای ناشی از سروتیپهای غیرواکسن همچنان چالشبرانگیز باقی ماندهاند.
در این مقاله، یک مورد نادر از عفونت مهاجم پنوموکوکی در یک شیرخوار ۷ ماهه گزارش میشود که با ترکیب آبسه ریه، آبسه دیواره قفسه سینه و استئومیلیت دنده تظاهر یافته است. نکته قابل توجه این است که بیمار هیچ علامت تنفسی نداشت و تنها با تب مداوم مراجعه کرده بود.
یافتههای کلیدی:
- تشخیص نهایی با استفاده از توالییابی متاژنومیکو کشت چرک آبسه انجام شد.
- سویه باکتری مقاوم به ماکرولیدبود اما به لینزولید، وانکومایسین و سفتریاکسون حساس بود.
- به دلیل حساسیت به پنیسیلین و سفالوسپورین، درمان با لینزولید وریدی آغاز شد و بهبودی کامل بالینی و رادیولوژیک در عرض ۶ هفته حاصل گردید.
- بیمار به مدت ۵ سال بدون عود یا نقص ایمنی پیگیری شد.
این گزارش بر اهمیت تصویربرداری هدفمند در شیرخواران مبتلا به تب بدون علائم تنفسی و ارزش تشخیص مولکولی در هدایت درمان ضد میکروبی فردی تأکید میکند.
مقدمه
استرپتوکوک پنومونیه همچنان یکی از علل اصلی ابتلا و مرگ و میر در کودکان زیر ۵ سال است. علیرغم استفاده گسترده از واکسنهای مزدوج پنوموکوکی (PCVs)، بیماری مهاجم در مناطقی با پوشش محدود همچنان ادامه دارد. فراتر از تظاهرات شایعی مانند پنومونی، مننژیت و باکتریمی، استرپتوکوک پنومونیه به ندرت میتواند منجر به عوارضی از جمله آبسه ریه، آمپیم و استئومیلیت شود.
مطالعات جهانی اخیر، استرپتوکوک پنومونیه را به عنوان پاتوژن غالب مسئول عفونتهای کشنده دستگاه تنفسی تحتانی تأیید کردهاند. اگرچه آبسههای ریوی در کودکان به طور معمول به استافیلوکوک اورئوس و بیهوازیها نسبت داده میشوند، استرپتوکوک پنومونیه به طور فزایندهای به عنوان یک عامل ایجادکننده شناخته میشود.
در موارد نادر، عفونت ممکن است فراتر از فضای پلور گسترش یافته و آبسه دیواره قفسه سینه را تشکیل دهد. بیشتر موارد استئومیلیت دنده شامل مایکوباکتریوم توبرکلوزیس، استافیلوکوک اورئوس یا گاهی استرپتوکوک پنومونیه است. استئومیلیت پنوموکوکی تنها ۱.۳٪ از عفونتهای استخوانی کودکان را تشکیل میدهد که معمولاً از طریق انتشار خونی به جای گسترش مجاور ایجاد میشود. در شیرخواران، درگیری استخوانی ممکن است به طور غیرمعمول ظاهر شود یا توسط علائم تنفسی پوشانده شود.
گزارش بیمار
در اکتبر ۲۰۱۹، یک پسر ۷ ماهه که قبلاً سالم بود، با تب بالا (تا ۳۹.۴ درجه سانتیگراد) به مدت ۸ روز مراجعه کرد. او هیچ علامت تنفسی یا بیماری زمینهای نداشت و طبق برنامه ایمنسازی ملی چین به طور کامل واکسینه شده بود، به جز واکسن پنوموکوک که در برنامه گنجانده نشده بود.
نتایج آزمایشگاهی اولیه:
- لکوسیتوز:۲۴,۸۱۰ در میکرولیتر (۶۶.۱٪ نوتروفیل)
- CRP:۷۱.۵۲ میلیگرم در لیتر
با توجه به تب بالا و مداوم و افزایش نشانگرهای التهابی، پزشک به عفونت باکتریایی تنفسی مشکوک شد. در سال ۲۰۱۹، تستهای پوستی پنیسیلین و سفالوسپورین به طور معمول انجام میشد. پس از مثبت شدن تست پوستی برای بنزیلپنیسیلین و سفتریاکسون، آزیترومایسین به طور تجربی شروع شد.
با عدم بهبود تب و التهاب، کودک بستری شد.
سیر بالینی در بیمارستان:
| روز بستری | یافته بالینی | اقدام انجام شده |
| روز ۲ | رادیوگرافی قفسه سینه | کدورتهای پچی در ریه راست |
| روز ۶ | ظهور توده ۳ سانتیمتری در دیواره قفسه سینه | سونوگرافی و سیتی اسکن با کنتراست |
| روز ۸ | تأیید آبسه ریه، آبسه دیواره قفسه سینه و استئولیز دندههای ۴ و ۵ راست | شروع لینزولید وریدی |
یافتههای تصویربرداری:
- سونوگرافی:ضایعه کیستیک با اکوژنیسیته مختلط به ابعاد ۴۰ × ۱۶ میلیمتر
- سیتی اسکن با کنتراست:توده نکروتیک در لوب میانی راست با نفوذ به دیواره قفسه سینه و تخریب استئولیتیک دندههای چهارم و پنجم راست، بدون افیوژن پلور
تشخیص میکروبیولوژیک:
آسپیراسیون با سوزن ظریف از توده دیواره قفسه سینه، کوکسیهای گرم مثبت را نشان داد. کشت و توالییابی متاژنومیک خلط و چرک آسپیره شده، استرپتوکوک پنومونیه را تأیید کرد که:
- حساس:به سفتریاکسون، لینزولید و وانکومایسین
- مقاوم:به اریترومایسین و بنزیلپنیسیلین
درمان و پیامد:
بیمار در عرض ۲۴ ساعت از شروع لینزولید، بدون تب شد. پس از ۱۴ روز درمان وریدی، درمان خوراکی به مدت ۴ هفته ادامه یافت. سیتی اسکن پیگیری در هفته ۶، بهبودی کامل آبسه ریه، آبسه دیواره قفسه سینه و استئومیلیت دنده را نشان داد. بیمار به مدت بیش از ۵ سال بدون عود یا نقص ایمنی پیگیری شد.
بحث
۱. تظاهرات غیرمعمول عفونت پنوموکوکی
در کودکان، آبسههای اولیه ریه بیشتر توسط استافیلوکوک اورئوس، فلور دهانی بیهوازی و استرپتوکوک پنومونیه ایجاد میشوند. در بیمار ما، آبسه پنوموکوکی ریه به نظر میرسید که به طور مستقیم به دندهها گسترش یافته و استئومیلیت مجاور ایجاد کرده بود.
نکته قابل توجه این است که بیمار ما با تب مداوم، بدون علائم تنفسی و یک آبسه زیرجلدی دردناک بدون افیوژن پلور مراجعه کرد که این ترکیب در بیماران اطفال بسیار نادر است.
۲. رویکرد گامبهگام تصویربرداری
معیارهای فعلی مناسب بودن کالج رادیولوژی آمریکا (ACR) نشان میدهد که رادیوگرافی قفسه سینه در شیرخواران مبتلا به تب بدون یافتههای تنفسی بازده محدودی دارد و نباید به طور معمول انجام شود، به جز در موارد:
- تب ۳۹ درجه سانتیگراد یا بالاتر
- لکوسیتوز ۲۰,۰۰۰ در میلیمتر مکعب یا بیشتر
- وجود علائم تنفسی
در این مورد، یک رویکرد گامبهگام انتخابی اتخاذ شد:
تب بدون علائم تنفسی
↓
رادیوگرافی قفسه سینه (در بیماران پرخطر)
↓
سونوگرافی (در صورت مشاهده توده)
↓
سیتی اسکن با کنتراست (برای تعیین وسعت درگیری)
نکته بالینی: پنجرههای استخوانی در سیتی اسکن، به ویژه برای ارزیابی درگیری دندهها ارزشمند هستند.
۳. نقش تشخیص مولکولی
توالییابی متاژنومیک (mNGS) نقش کلیدی در تشخیص قطعی این عفونت نادر ایفا کرد، به ویژه زمانی که کشتهای خون منفی بودند. این روش در موارد زیر ارزشمند است:
- عفونتهای عمقی با تظاهرات غیرمعمول
- شک به پاتوژنهای نادر یا مقاوم
- بیماران با نقص ایمنی یا بدحال
۴. مقاومت به ماکرولید و انتخاب آنتیبیوتیک
مقاومت به ماکرولید در استرپتوکوک پنومونیه در شرق آسیا بالاترین میزان را دارد:
- در کودکان چینی، مقاومت به اریترومایسین از ۸۰٪فراتر میرود.
- یک مطالعه چندمرکزی نرخ مقاومت به ماکرولید را تا ۹۸.۳٪در IPDهای کودکان گزارش کرده است.
- در ایالات متحده، مقاومت از ۱۵٪ در سال ۱۹۹۸ به ۳۰٪در سال ۲۰۲۱ افزایش یافته است.
در این مورد، با وجود حساسیت به سفتریاکسون، به دلیل حساسیت مثبت تست پوستی به سفتریاکسون و سفوپرازون/سولباکتام، از بتا-لاکتامها اجتناب شد. لینزولید به عنوان جایگزین منطقی انتخاب شد.
مزایای لینزولید:
- نفوذ عالی به سیستم عصبی مرکزی و استخوان
- اثربخشی بالا در عفونتهای پوستی و بافت نرم چرکی
- پروفایل ایمنی قابل قبول در کودکان
۵. اهمیت واکسیناسیون پنوموکوکی
این مورد، اهمیت بهداشت عمومی واکسیناسیون پنوموکوکی را برجسته میکند. عدم دریافت واکسن پنوموکوک در بیمار ما (به دلیل عدم گنجایش در برنامه ملی و نیاز به پرداخت شخصی)، احتمالاً در بروز این عفونت شدید نقش داشته است. گنجاندن گستردهتر PCVs در برنامههای ایمنسازی ملی میتواند بار IPDهای شدید را کاهش دهد.
پیامهای کلیدی برای پزشکان
| شماره | پیام بالینی |
| ۱ | در شیرخواران با تب مداوم بدون علائم تنفسی، به عفونتهای عمقی و گسترش خارج ریوی مشکوک باشید. |
| ۲ | از یک رویکرد گامبهگام تصویربرداری (رادیوگرافی ← سونوگرافی ← سیتی اسکن) استفاده کنید. |
| ۳ | در موارد عفونتهای غیرمعمول یا مقاوم، توالییابی متاژنومیک را مد نظر قرار دهید. |
| ۴ | در مناطق با شیوع بالای مقاومت به ماکرولید، لینزولید یا وانکومایسین را به عنوان گزینههای جایگزین در نظر بگیرید. |
| ۵ | بر تکمیل واکسیناسیون پنوموکوکی در کودکان تأکید کنید. |
| ۶ | در بیماران با تست پوستی مثبت به پنیسیلین، احتیاط کنید؛ بسیاری از موارد حساسیت واقعی نیستند. |
محدودیتهای گزارش
- عدم انجام تست تعیین سروتیپ و حدت به دلیل محدودیتهای هزینه و در دسترس نبودن
- عدم انجام تست تأییدی حساسیت با واسطه IgE (تست پوستی به تنهایی ممکن است با حساسیت واقعی همبستگی کامل نداشته باشد)
جمعبندی نهایی
این گزارش یک مورد نادر از بیماری مهاجم پنوموکوکی را با گسترش مجاور از ریه به دیواره قفسه سینه و دندهها در یک شیرخوار سالم توصیف میکند. پیامهای اصلی این گزارش عبارتند از:
- تصویربرداری هدفمنددر شیرخواران مبتلا به تب بدون علائم تنفسی میتواند به تشخیص زودهنگام کمک کند.
- تشخیص مولکولیدر موارد غیرمعمول، راهگشا و حیاتی است.
- انتخاب آنتیبیوتیک فردیبر اساس الگوی حساسیت، به ویژه در مناطق با مقاومت بالای ماکرولید، ضروری است.
- واکسیناسیون پنوموکوکیهمچنان مؤثرترین راه پیشگیری از این عفونتهای شدید است.
#استئومیلیت_پنوموکوکی #آبسه_ریه #نوزاد #استرپتوکوک_پنومونیه #لینزولید #مقاومت_ماکرولید #توالی_یابی_متاژنومیک #IPD #بیماری_مهاجم_پنوموکوکی #واکسیناسیون_پنوموکوکی
