پیشگیری از ملانوما در کودکان بازماندگان این سرطان هنوز چالش مهمی است. در یک کارآزمایی بالینی تصادفی با ۳۶۴ جفت والد-فرزند، مداخله مبتنی بر تله‌هلث به نام FLARE رفتارهای محافظتی در برابر آفتاب را بهتر کرد. اما کاهش پایدارتری در آفتاب‌سوختگی نسبت به گروه کنترل آموزشی نشان نداد.
نکات کلیدی برای پزشکان
- فرزندان بازماندگان ملانوما دو برابر بیشتر از جمعیت عمومی در معرض ابتلا به ملانوما هستند.
- مداخله FLARE رفتارهای محافظت از آفتاب را به‌طور معنادار افزایش داد (B = 0.26؛ P < .001).
- در اولین ارزیابی پس از مداخله، آفتاب‌سوختگی گزارش‌شده توسط کودکان در گروه FLARE کمتر بود (B = −۰.۱۷؛ P = .01).
- تفاوت معناداری بین دو گروه در روند تغییر آفتاب‌سوختگی در طول زمان دیده نشد.
- احتمالاً برای کاهش پایدار آفتاب‌سوختگی در کودکان پرخطر، راهکارهای تکمیلی لازم است.
چرا پیشگیری از ملانوما در کودکان بازماندگان ملانوما مهم است؟
ملانوما کشنده‌ترین نوع سرطان پوست است. همچنین چهارمین سرطان شایع در جوانان به شمار می‌رود. فرزندان بازماندگان ملانوما در طول زندگی دو برابر جمعیت عمومی در معرض ابتلا هستند.
مهم‌ترین راه کاهش این خطر خانوادگی، کم‌کردن مواجهه با پرتو فرابنفش (UVR) و جلوگیری از آفتاب‌سوختگی در دوران کودکی است. این هدف با رفتارهای محافظتی زیر ممکن می‌شود:
- پوشیدن لباس محافظ، عینک آفتابی و کلاه لبه‌دار
- پرهیز از فعالیت در فضای باز در ساعات اوج پرتو فرابنفش
- استفاده از سایه
- مالیدن و تجدید ضدآفتاب
با این حال، بسیاری از کودکان با سابقه خانوادگی ملانوما این رفتارها را ناپیوسته رعایت می‌کنند. برخی دچار آفتاب‌سوختگی می‌شوند و برخی برنزه‌کردن پوست را ادامه می‌دهند. در نتیجه، بسیاری از آن‌ها ناخواسته خطر سرطان پوست خود را از راه عوامل رفتاری افزایش می‌دهند.
شکاف‌های پژوهشی پیش از این مطالعه
مرورهای نظام‌مند بیشتر بر مداخلات محیطی برای پیشگیری از سرطان پوست تمرکز کرده‌اند. این مداخلات کودکان، بازماندگان ملانوما و بزرگسالان پرخطر را هدف گرفته‌اند. مداخلات رفتاری قبلی نزدیکان بازماندگان را هدف قرار داده بودند، اما فرزندان بزرگسال را شامل می‌شدند و افراد زیر ۱۸ سال را کنار گذاشته بودند.
تنها یک کارآزمایی تصادفی قبلی، کودکان زیر سن قانونی بازماندگان را هدف گرفته بود. در آن مطالعه، مواد آموزشی با پست به خانه بازماندگان فرستاده شد و تجدید ضدآفتاب و استفاده از کلاه بهتر شد.
بنابراین مداخلات بیشتری لازم است که این ویژگی‌ها را داشته باشند:
- همکاری والد و فرزند در محافظت از آفتاب را تقویت کنند.
- موانع ویژه هر خانواده را بررسی کنند.
- بر الگوبرداری فرزند از رفتار آفتاب‌ایمن والد تأکید کنند.
- نوجوانان را شامل شوند.
- از پیامدهای گزارش‌شده توسط خود کودکان استفاده کنند.
- دوره پیگیری طولانی‌تری داشته باشند.
مداخله FLARE چیست؟
FLARE مخفف «آموزش خانواده، سبک زندگی، اقدام و خطر» (Family Lifestyles, Actions, and Risk Education) است. این مداخله برای تقویت رفتارهای پیشگیرانه مشترک بین بازماندگان ملانوما و فرزندانشان طراحی شده است. سه جزء اصلی دارد:
- ارتباط شخصی‌سازی‌شده درباره خطر
- حل مسئله ساختارمند برای رفع موانع محافظت از آفتاب
- تدوین مشترک یک برنامه خانوادگی اختصاصی برای محافظت از آفتاب
آزمون امکان‌سنجی اولیه نتایج رفتاری قوی نشان داد. این نتایج به اصلاح مداخله و پروتکل کارآزمایی کارآمدی (Efficacy) فعلی کمک کرد. این کارآزمایی بررسی کرد که آیا FLARE چهارهفته‌ای، آفتاب‌سوختگی گزارش‌شده توسط کودک را (پیامد اولیه) طی ۱۲ هفته تابستان، نسبت به آموزش استاندارد کاهش می‌دهد. پیامدهای ثانویه (محافظت از آفتاب و برنزه‌کردن) و تعدیل‌کننده‌های احتمالی نیز بررسی شدند.
روش مطالعه
طراحی مطالعه و تأییدیه اخلاقی
این مطالعه یک کارآزمایی تصادفی دوبازویی با گروه‌های موازی بود و در چارچوب برتری (Superiority) اجرا شد. اثربخشی FLARE را با مداخله آموزش استاندارد (کنترل) مقایسه کرد. دوره مطالعه از ژانویه ۲۰۲۰ تا ژوئن ۲۰۲۴ بود. جفت‌های بازمانده-فرزند با نسبت تخصیص ۱:۱ تصادفی شدند.
همه روش‌ها را هیئت بازبینی نهادی دانشگاه یوتا تأیید کرد و شرکت‌کنندگان رضایت شفاهی دادند. هیچ شرکت‌کننده‌ای در اجرا، تحلیل یا نگارش مقاله مشارکت نداشت.
علم باز و گزارش‌دهی
نتایج بر اساس رهنمود CONSORT برای گزارش کارآزمایی‌های تصادفی گزارش شد. کارآزمایی در ClinicalTrials.gov با شناسه NCT04201223 ثبت شده است. پروتکل، طرح تحلیل آماری و یافته‌های پایه پیش‌تر منتشر شده بودند. داده‌های بی‌نام و مواد مداخله پس از امضای توافق‌نامه انتقال مواد، در صورت درخواست در دسترس است.
شرکت‌کنندگان و معیارهای ورود
هر جفت شرکت‌کننده شامل یک والد با ملانومای تأییدشده و یک کودک ۸ تا ۱۷ ساله بود. ملانوما از طریق ثبت سرطان یوتا (UCR) یا پرونده پزشکی تأیید می‌شد. کودک باید در سال گذشته دست‌کم یک بار دچار آفتاب‌سوختگی شده باشد.
معیارهای خروج شامل موارد زیر بود:
- عدم تکلم به زبان انگلیسی
- تأخیر تکاملی که مانع مشارکت شود
- آزمایش ژنتیکی قبلی CDKN2A/p16 همراه با مشاوره خطر ملانوما
- ثبت‌نام در مداخله دیگر پیشگیری از سرطان پوست
- سابقه محدود به ملانومای چشمی
جذب شرکت‌کنندگان
شرکت‌کنندگان از چند منبع شناسایی شدند: ثبت سرطان یوتا، پایگاه جمعیتی یوتا، داده‌های کلینیک ارزیابی سرطان خانوادگی مؤسسه سرطان هانتسمن، و دعوت‌نامه‌های سالانه پستی. بازماندگان روستایی و اسپانیایی‌تبار عمداً بیش‌نمونه‌گیری شدند.
والد یا سرپرست، نژاد و قومیت را با دسته‌های تعریف‌شده توسط پژوهشگران گزارش کرد. این داده‌ها برای بررسی و کنترل تفاوت‌های احتمالی پیامدها بر اساس نژاد و قومیت جمع‌آوری شد. شرکت‌کنندگان دسته‌های دیگری نیز اعلام کردند، از جمله برزیلی، نیمه‌آسیایی و نیمه‌سفیدپوست، نیمه‌سالوادوری، هاوایی، اسپانیایی-آمریکایی و ولزی/انگلیسی/اسکاندیناویایی. جذب ثانویه از دو بیمارستان وابسته در کلرادو و وایومینگ انجام شد.
ثبت‌نام، ارزیابی پایه و تصادفی‌سازی
جذب از ژانویه تا آوریل هر سال بین ۲۰۲۰ و ۲۰۲۳ انجام شد. ثبت‌نام از فوریه تا اوت و ارزیابی‌های پایه از مارس تا اوت اجرا شد. هدف این زمان‌بندی، هماهنگی ارزیابی‌ها با اوج مواجهه تابستانی با پرتو فرابنفش بود.
کارکنان پژوهش با افراد بالقوه تماس گرفتند، واجد شرایط‌بودن را تأیید کردند و رضایت یا موافقت شفاهی را با نامه‌های الکترونیکی گرفتند. سپس هر جفت یک پیمایش پایه را در REDCap تکمیل کرد.
تصادفی‌سازی پس از ارزیابی پایه، درون REDCap و با تابع blockrand در R انجام شد. اندازه بلوک‌ها تصادفی (۴، ۶ و ۸) بود. طبقه‌بندی بر اساس این عوامل صورت گرفت:
- سن کودک (۸ تا ۱۲ سال و ۱۳ تا ۱۷ سال)
- قومیت والد (اسپانیایی‌تبار یا غیراسپانیایی‌تبار)
- موقعیت جغرافیایی (شهری یا روستایی بر اساس کدهای RUCA)
پس از تصادفی‌سازی، مواد آموزشی چاپی، پالت رنگ پوست، وب‌کم (در صورت نیاز) و اطلاعات ورود به مواد آنلاین برای خانواده‌ها پست شد. چون شرکت‌کنندگان و کارکنان از تخصیص آگاه بودند و پیامدها عمدتاً با خودگزارشی سنجیده شدند، مطالعه در معرض سوگیری اندازه‌گیری بود.
مداخلات
همه جفت‌ها وارد یک وب‌سایت امن شدند و یک جلسه توجیهی کوتاه گذراندند. ماژول‌های آموزشی دانش پایه را ارائه می‌کردند تا زمان جلسه زنده صرف تعامل شود. به‌طور میانگین ۸۶.۲% محتوا را جفت‌های FLARE و ۸۷.۷% را جفت‌های آموزش استاندارد مرور کردند.
سپس شرکت‌کنندگان در سه جلسه زنده تله‌هلث دوهفته‌یک‌بار با مجری آموزش‌دیده حضور یافتند (مارس تا اکتبر). والدین سه پیام متنی یادآور نیز دریافت کردند.
مداخله FLARE: این مداخله بر آگاهی از خطر ملانوما، راهکارهای محافظت از آفتاب و برنامه‌ریزی مشترک والد و کودک تمرکز داشت. مؤلفه‌های آن بر نظریه شناختی-اجتماعی و نظریه انگیزش محافظتی استوار است و در پژوهش‌های قبلی آزمایش شده بود. ماژول‌ها شامل عوامل خطر ملانوما (از جمله خطر خانوادگی)، رفتارهای محافظتی و پایش مواجهه با پرتو فرابنفش بودند.
هر جلسه ۳۰ تا ۴۰ دقیقه‌ای با مجری شامل ابزار تصویری، ویدیو و «لغزنده خطر» بود. این لغزنده نشان می‌داد محافظت از آفتاب چگونه خطر ملانوما را کم می‌کند. جفت‌ها یک برنامه خانوادگی محافظت از پوست تدوین کردند و موانع فردی را با حل مسئله ساختارمند بررسی کردند. این روش از مداخله‌ای در انکولوژی کودکان اقتباس شده بود.
گروه کنترل (آموزش استاندارد): این گروه آموزش عمومی پیشگیری از ملانوما دریافت کرد. ماژول‌ها بر دسترسی آنلاین به اطلاعات پیشگیری و شناسایی منابع معتبر مانند وب‌سایت‌های CDC و آکادمی پوست آمریکا تمرکز داشتند. در جلسات ۲۰ تا ۳۰ دقیقه‌ای، مجری منابع آنلاین درباره عوامل خطر، علائم و راهکارهای پیشگیری را مرور می‌کرد. دریافت مراقبت پزشکی معمول و اطلاعات عمومی پیشگیری در طول کارآزمایی محدود نشد.
آموزش مجریان، انحراف از پروتکل، پایش وفاداری و عوارض
هفت مجری با مدرک کارشناسی یا کارشناسی ارشد برای اجرای هر دو مداخله با راهنمای ساختارمند گواهی گرفتند (وفاداری ≥ ۹۰% در اجزای اصلی). جلسات ضبط، با چک‌لیست پایش و در سوپرویژن هفتگی بازبینی شدند.
میزان وفاداری ۹۹.۷% بود و انحراف عمده‌ای از پروتکل رخ نداد. تصادفی‌سازی و اجرای مداخله مطابق برنامه انجام شد. چون FLARE مداخله‌ای با خطر حداقلی بود، آسیب‌ها به‌صورت نظام‌مند گزارش نشدند. شرکت‌کنندگان می‌توانستند هر زمان عارضه‌ای را گزارش کنند. هیچ ترک مطالعه یا عارضه‌ای مرتبط با مداخله رخ نداد.
برنامه ارزیابی و گزارش‌دهنده اصلی
والدین و کودکان پیمایش پایه را دریافت کردند، اما برای تصادفی‌سازی تنها تکمیل آن توسط والد لازم بود. ارزیابی‌های بعدی در این زمان‌ها انجام شد:
- میان‌مداخله: ۶ هفته پس از ارزیابی پایه
- پس‌ازمداخله اول: ۴ هفته پس از آخرین جلسه
- پس‌ازمداخله دوم: ۸ هفته پس از آخرین جلسه
پیمایش‌ها صرف‌نظر از تکمیل یا عدم تکمیل ارزیابی قبلی توزیع شدند. این مقاله بر پیامدهای گزارش‌شده توسط کودک متمرکز است، چون کودکان گزارش‌دهنده اصلی آفتاب‌سوختگی و رفتارهای محافظتی خود محسوب شدند. توافق والد و کودک درباره پیامد اولیه (۰ یا ≥ ۱ آفتاب‌سوختگی) بین ۶۶% تا ۸۵% و بالا بود.
سنجش‌ها
پیامد اولیه (آفتاب‌سوختگی): وقوع آفتاب‌سوختگی قرمز و دردناک با گویه‌ای اقتباس‌شده از «پیمایش عادات آفتابی» (Sun Habits Survey) سنجیده شد. در ارزیابی پایه، ۱۲ ماه گذشته و در هر ارزیابی پس‌ازمداخله، ماه گذشته مدنظر بود. مقیاس از ۰ تا ۵ بار یا بیشتر بود. آفتاب‌سوختگی به‌عنوان پیامد اولیه انتخاب شد، چون مهم‌ترین عامل خطر قابل تغییر برای سرطان پوست در آینده است.
پیامدهای ثانویه (رفتارهای محافظتی، برنزه‌کردن و رنگ پوست): کودکان درباره ۸ رفتار محافظتی در ماه گذشته (روزهای هفته و آخر هفته) و رفتارهای برنزه‌کردن پرسیده شدند. رفتارهای محافظتی با مقیاس ۵ درجه‌ای از «هرگز» تا «همیشه» سنجیده و برای ساخت یک شاخص ترکیبی جمع شدند. چون رفتارهای روزهای هفته و آخر هفته همبستگی بالایی داشتند (r = 0.90)، میانگین‌گیری شدند.
پیمایش عادات آفتابی همسانی درونی α = .۴۵ تا .۸۵، پایایی بازآزمون قوی (ICC = 0.87) و حساسیت به تغییر رفتار دارد. برنزه‌کردن در ماه گذشته شامل سه نوع بود: برنزه عمدی در فضای باز، برنزه داخلی (سولاریوم) و برنزه ناخواسته در فضای باز. گزینه‌های پاسخ ۰، ۱ تا ۲، ۳ تا ۹، ۱۰ تا ۱۹، ۲۰ تا ۳۹ و ۴۰ بار یا بیشتر بودند. در تحلیل، نقطه میانی هر بازه به کار رفت (۰ و ۴۰ برای مقادیر انتهایی).
تغییرات رنگ پوست مرتبط با ملانین بر اساس مقایسه گزارش‌شده توسط کودک بین پشت ساعد و سطح داخلی ساعد با پالت استاندارد رنگ پوست سنجیده شد. نمره بالاتر یعنی پوست تیره‌تر و نشانه‌ای از محافظت ناکافی و آسیب ناشی از پرتو فرابنفش بود.
اطلاعات جمعیت‌شناختی (تعدیل‌کننده‌ها) و پرتو فرابنفش محیطی (متغیر کمکی): ارزیابی پایه شامل سن و جنس کودک و جنس والد بود. والدین و کودکان ۸ گویه درباره نوع پوست کودک با مقیاس فیتزپاتریک پاسخ دادند. اطلاعات بالینی تشخیص ملانومای والد از UCR به دست آمد. میانگین ماهانه پرتو فرابنفش محیطی بر اساس کد پستی از گزارش‌های روزانه یک منبع عمومی جمع‌بندی و به‌عنوان متغیر کمکی استفاده شد.
توان آماری
هدف جذب ۳۷۵ جفت والد-فرزند بود، با احتساب ۱۰% ریزش. این عدد بر اساس شبیه‌سازی‌های مونت‌کارلو در R تعیین شد. شبیه‌سازی‌ها نشان دادند مطالعه با توان ۸۰% می‌تواند اثرات کوچک تا متوسط (Cohen d = 0.41) را در آفتاب‌سوختگی تشخیص دهد. اثرات تعدیل‌کننده نیز با توان مشابه برای تشخیص اثرات کوچک (r = 0.15) طراحی شد.
برنامه تحلیل
تحلیل اولیه بررسی کرد که آیا FLARE در طول تمام ارزیابی‌ها (از پایه تا ارزیابی پس‌ازمداخله دوم) کاهش بیشتری در آفتاب‌سوختگی کودک ایجاد می‌کند یا نه. به بیان دیگر، تفاوت بین دو گروه در تغییر طولی بررسی شد. تفاوت دو گروه در اولین ارزیابی پس‌ازمداخله (متناظر با عرض از مبدأ مدل) به‌عنوان تحلیل مکمل بررسی شد. همین رویکرد برای پیامدهای ثانویه (برنزه‌کردن و شاخص رفتار محافظتی) به کار رفت.
سپس اثرات غیرمستقیم FLARE از مسیر رفتارهای محافظتی بررسی شد. در نهایت، تعدیل اثرات مستقیم و غیرمستقیم توسط سن، جنس، نوع پوست و آفتاب‌سوختگی پایه ارزیابی شد.
عرض از مبدأها و تغییرات با مدل‌های رشد طولی در چارچوب مدل‌سازی معادلات ساختاری برآورد شدند. زمان طوری کدگذاری شد که عرض از مبدأ با اولین ارزیابی پس‌ازمداخله مطابقت داشته باشد. مدل‌ها با بیشینه درست‌نمایی استوار برآورد شدند. به‌دلیل همخطی بالا در داده‌های پرتو فرابنفش محیطی، تحلیل مؤلفه‌های اصلی انجام شد و نمره مؤلفه اول (۷۹% واریانس) متغیر کمکی قرار گرفت.
داده‌های گمشده با نرم‌افزار Mplus نسخه ۸.۱۱ و روش چندگانه‌سازی (Multiple Imputation) مدیریت شدند. فرض داده‌های گمشده تصادفی (MAR) بود و ۱۰۰ مجموعه داده ایجاد شد. هیچ تحلیل میان‌دوره‌ای برنامه‌ریزی یا اجرا نشد. سطح معناداری α = .۰۵ بود.
نتایج مطالعه
مشخصات شرکت‌کنندگان
داده‌ها از ژانویه ۲۰۲۰ تا ژوئن ۲۰۲۴ جمع‌آوری شد. میانه پیگیری ۱۲.۰ ماه بود (دامنه ۱۰.۳ تا ۱۳.۶ ماه). از ۵۲۰ بازمانده ملانومای واجد شرایط، ۳۷۶ جفت (۷۲.۳%) رضایت دادند و ۳۶۴ جفت (۷۰.۰%) تصادفی و وارد تحلیل شدند. حضور در جلسات بالا بود و ۸۸% جفت‌ها در هر سه جلسه شرکت کردند.
میانگین سنی بازماندگان ۴۵.۱ سال (SD = 6.2) و ۲۲۸ نفر (۶۲.۶%) زن بودند. میانگین سنی کودکان ۱۲.۹ سال (SD = 2.6) و ۱۸۹ نفر (۵۱.۹%) دختر بودند. تقریباً همه شرکت‌کنندگان سفیدپوست غیراسپانیایی‌تبار بودند (۹۷.۳% والدین و ۹۳.۹۴% کودکان).
تغییر آفتاب‌سوختگی در طول زمان
از ارزیابی پایه تا دومین پیگیری، نسبت کودکانی که در ماه گذشته هیچ آفتاب‌سوختگی گزارش نکردند افزایش یافت. این افزایش در آموزش استاندارد ۱۷.۶% و در FLARE 24.0% بود.
| گروه | بدون آفتاب‌سوختگی در ارزیابی پایه | بدون آفتاب‌سوختگی در پس‌ازمداخله دوم | ۲ بار یا بیشتر در پایه | ۲ بار یا بیشتر در پس‌ازمداخله دوم |
| FLARE | ۵۳.۲% | ۷۷.۲% | ۱۷.۹% | ۵.۲% |
| آموزش استاندارد | ۵۳.۷% | ۷۱.۳% | ۱۶.۶% | ۱۱.۶% |
اثرات مستقیم مداخله
تحلیل اولیه نشان نداد که FLARE نسبت به گروه کنترل، آفتاب‌سوختگی کودک را در طول زمان بیشتر کاهش دهد. با این حال، در اولین ارزیابی پس‌ازمداخله، آفتاب‌سوختگی گزارش‌شده توسط کودک در گروه FLARE کمتر بود (B = −۰.۱۷؛ فاصله اطمینان ۹۵%: ۰.۳۰− تا ۰.۰۴−؛ P = .01). یعنی کودکان FLARE به‌طور میانگین ۰.۱۷ آفتاب‌سوختگی کمتر در ماه گذشته گزارش کردند.
همچنین کودکان گروه FLARE سطوح بالاتری از رفتارهای محافظتی را پس از مداخله گزارش کردند. افزایش این رفتارها نسبت به گروه کنترل نیز بیشتر بود (B = 0.26؛ فاصله اطمینان ۹۵%: ۰.۱۴ تا ۰.۳۸؛ P < .001).
بین دو گروه تفاوت معناداری در برنزه‌کردن عمدی یا ناخواسته و رنگ پوست دیده نشد. برنزه‌کردن در ارزیابی پایه نیز به‌ندرت گزارش شده بود. در گروه کنترل، پوست کودکان در طول زمان به‌طور معنادار تیره‌تر گزارش شد.
رفتارهای محافظتی منفرد
در تحلیل اکتشافی، کودکان گروه FLARE نسبت به کنترل سطح بالاتری از این رفتارها را بلافاصله پس از مداخله گزارش کردند و در طول زمان افزایش بیشتری نشان دادند:
- استفاده از ضدآفتاب
- تجدید ضدآفتاب
- استفاده از کلاه
- جستجوی سایه
- پرهیز از ساعات اوج پرتو فرابنفش
- استفاده از عینک آفتابی
این روند در پوشیدن پیراهن آستین‌بلند و شلوار یا دامن بلند دیده نشد. تنها تغییر معنادار در گروه کنترل مربوط به پرهیز از ساعات اوج پرتو فرابنفش بود.
اثرات غیرمستقیم از مسیر رفتارهای محافظتی
FLARE میانگین و روند رفتارهای محافظتی را در طول زمان تغییر داد. اما اثر این رفتارها بر برنزه‌کردن، رنگ پوست و آفتاب‌سوختگی‌های بعدی از نظر آماری معنادار نبود.
تعدیل اثرات مداخله
این متغیرها به‌عنوان تعدیل‌کننده‌های احتمالی بررسی شدند: سن کودک، جنس کودک و والد، نوع پوست کودک و تعداد آفتاب‌سوختگی‌های سال پیش از ارزیابی پایه. هیچ‌کدام اثر FLARE را بر تعداد یا تغییر آفتاب‌سوختگی، رفتارهای محافظتی، برنزه‌کردن یا رنگ پوست به‌طور معناداری تعدیل نکردند.
بحث
این کارآزمایی نشان نداد که FLARE نسبت به یک کنترل آموزشی فعال، آفتاب‌سوختگی کودک را در طول زمان بیشتر کاهش می‌دهد. با این حال، هر دو مداخله باعث شدند شرکت‌کنندگان بیشتری ۰ آفتاب‌سوختگی و شرکت‌کنندگان کمتری ۲ آفتاب‌سوختگی یا بیشتر در ماه گذشته گزارش کنند.
کودکان گروه FLARE در اولین پیگیری آفتاب‌سوختگی کمتر و افزایش بیشتری در رفتارهای محافظتی گزارش کردند. اما این بهبودها به کاهش معنادارتر آفتاب‌سوختگی در کل دوره مطالعه تبدیل نشدند. عوامل جمعیت‌شناختی و نرخ پایه آفتاب‌سوختگی نیز اثرات مداخله را تعدیل نکردند.
گروه مقایسه یک مداخله آموزشی فعال بود. خانواده‌ها در آن آموزش پیشگیری از سرطان پوست، جلسات تله‌هلث و مواد آموزشی آنلاین دریافت می‌کردند. بنابراین انتظار می‌رفت آفتاب‌سوختگی در هر دو گروه کاهش یابد. به همین دلیل، یافته‌ها باید به‌عنوان «مزیت افزوده FLARE فراتر از آموزش صرف» تفسیر شوند و نه برتری نسبت به مراقبت معمول.
کارآزمایی‌های آینده می‌توانند این مزیت افزوده را با دو رویکرد جدا کنند: ارائه آموزش یکسان در همه گروه‌ها و تغییر تجربی اجزای رفتاری خانواده‌محور FLARE، یا مقایسه FLARE با مراقبت معمول.
مقایسه با پژوهش‌های پیشین
یافته‌ها با ادبیات موجود همخوان بود و آن را گسترش داد. مطالعه Gritz و همکاران بازماندگان ملانوما با فرزندان زیر ۱۲ سال را هدف گرفته بود. در آن مطالعه تجدید ضدآفتاب یک ماه پس از مداخله و استفاده از کلاه پنج ماه پس از مداخله بهتر شد. FLARE نیز این رفتارها و رفتارهای محافظتی دیگر را بهبود داد.
هیچ‌یک از دو مداخله استفاده از پوشش محافظ را بهتر نکرد. دلیل احتمالی آن، ترجیح لباس خنک‌تر در تابستان است. در مطالعه Gritz برخی عوامل جمعیت‌شناختی (مانند سن کودک و جنس بازمانده) تعدیل‌کننده اثر مداخله بودند، اما در FLARE چنین تعدیلی دیده نشد.
مداخلات آینده برای این جمعیت پرخطر احتمالاً به راهکارهای بیشتری نیاز دارند:
- افزایش یکنواختی یا شدت محافظت از آفتاب
- ارائه بازخورد عینی از مواجهه با پرتو فرابنفش
- پرداختن به عوامل زمینه‌ای مؤثر بر خطر آفتاب‌سوختگی
پژوهش‌های بعدی باید پایداری و سازوکارهای اثر مداخله را ارزیابی کنند. اثر بر رفتارهای محافظتی و پیامدهای خود والدین نیز باید بررسی شود.
نقاط قوت و محدودیت‌ها
نقاط قوت: تا آنجا که نویسندگان می‌دانند، این نخستین مطالعه‌ای است که مداخله‌ای را با درگیرکردن بازماندگان ملانوما و فرزندان زیر سن قانونی آن‌ها به‌طور دقیق آزمود. مداخلات مبتنی بر شواهد از حوزه‌های دیگر سلامت کودک نیز به کار رفت. تحویل از راه دور امکان ادامه مطالعه را در دوران پاندمی کووید-۱۹ فراهم کرد. جذب از طریق ثبت سرطان مشارکت گسترده را ممکن کرد. در نهایت، طراحی مطالعه هماهنگی فصلی بین گروه‌ها را تضمین کرد و تحلیل‌ها پرتو فرابنفش محیطی را کنترل کردند.
محدودیت‌ها:
- جذب شرکت‌کنندگان در یک منطقه جغرافیایی با بار بالای ملانوما انجام شد. نمونه نیز عموماً وضعیت اجتماعی-اقتصادی بالایی داشت.
- ترکیب جمعیت‌شناختی نمونه با اپیدمیولوژی ملانوما در آمریکا همخوان است. با این حال، تعمیم یافته‌ها به خانواده‌های متنوع‌تر، مناطق دیگر و گروه‌های نژادی و قومی دیگر با موانع متفاوت محدود می‌شود.
- با وجود بزرگ‌بودن نمونه نسبت به مطالعات مشابه، اندازه نمونه و فراوانی نسبتاً کم آفتاب‌سوختگی ممکن است توان تشخیص تفاوت معنادار بین دو گروه را محدود کرده باشد.
- پیامدها بر پرسشنامه‌های خودگزارشی تکیه داشتند. پالت رنگ پوست سنجشی عینی‌تر بود، اما مطالعات آینده می‌توانند از دزیمترهای شخصی پرتو فرابنفش استفاده کنند.
نتیجه‌گیری
در این کارآزمایی تصادفی، FLARE آفتاب‌سوختگی کودک را در طول زمان فراتر از یک مداخله آموزشی فعال به‌طور معنادار کاهش نداد، هرچند رفتارهای محافظتی را بهتر کرد. این یافته‌ها نشان می‌دهد مداخلات رفتاری خانواده‌محور می‌توانند رفتارهای پیشگیرانه را تغییر دهند. اما برای تبدیل این بهبودها به کاهش پایدار آفتاب‌سوختگی در کودکان با خطر خانوادگی بالای ملانوما، احتمالاً راهکارهای تکمیلی لازم است. FLARE در سراسر بازه سنی مطالعه و در هر دو جنس اثربخشی مشابهی داشت.
منبع مقاله
Wu YP, Stump TK, Deboeck PR, et al. Melanoma Prevention Among Children of Melanoma Survivors: A Randomized Clinical Trial. JAMA Dermatology. Published online October 7, 2026. doi:10.1001/jamadermatol.2026.3877. شناسه ثبت کارآزمایی: NCT04201223.
منابع مالی و تضاد منافع (خلاصه): پژوهش را انجمن سرطان آمریکا (ACS) حمایت مالی کرد و حمایت‌کننده در طراحی، اجرا، تحلیل و نگارش مقاله نقشی نداشت. دو نویسنده (Aspinwall و Mooney) دریافت کمک‌هزینه از ACS را اعلام کردند. دکتر Leachman کارمند و دارنده اختیار سهام SkinBit، مشاور پزشکی Pathology Watch و Orlucent و محقق بدون دستمزد برای Merck است.
