استنوز آئورتیک یا aortic stenosis انسداد جریان خون در دریچه آئورت است. استنوز آئورتیک دارای چندین اتیولوژی، از جمله مادرزادی (دریچه تک‌لتی یا دو لتی)، کلسیفیک (ناشی از تغییرات دژنراتیو)، و روماتیسمی است. استنوز آئورتیک کلسیفیک دژنراتیو اندیکاسیون اصلی برای تعویض دریچه آئورتی است. پیامد مطلوب طولانی‌مدت بعد از جراحی دریچه آئورتی و خطر نسبتا پایین جراحی، بر اهمیت تشخیص دقیق و به موقع تاکید دارد.
آیا جنبه‌های کلیدی تظاهرات و بهترین اقدامات را برای تشخیص و درمان می‌شناسید؟ دانش خود را از استنوز آئورتی با این آزمون کوتاه آزمایش کنید.
۱) کدام یک از موارد زیر در مورد علت و اپیدمیولوژی استنوز آئورتی بسیار دقیق است؟
الف- بیشتر بیماران دارای یک دریچه آئورتیک دو لتی به صورت مادرزادی هستند که علایم استنوز آئورتیک را در کودکی یا نوجوانی نشان می‌دهند.
ب- در بیمارانی که کمتر از ۱۵ سال سن دارند، دریچه‌های تک‌لتی اغلب در موارد استنوز آئورتیک علامتدار، شایع هستند.
ج- استنوز آئورتیک کلسیفیک دژنراتیو به طور معمول در افراد بین ۴۵ تا ۶۵ سال آشکار می‌شود و عموما در بین زنان مشاهده می‌شود.
د- بیماری‌های قلبی روماتیسمی، نسبت به کلسیفیکاسیون دژنراتیو، شایع‌ترین علت استنوز آئورتیک اکتسابی هستند.
توضیح: دریچه‌های تک‌لتی، دو لتی، سه‌لتی و حتی چهار لتی به صورت مادرزادی، ممکن است باعث ایجاد استنوز آئورتیک شوند. در نوزادان و کودکان کمتر از یک سال، یک دریچه تک‌لتی می‌تواند انسداد شدید ایجاد کند و شایع‌ترین آنومالی در نوزادان با استنوز آئورتیک دریچه‌ای کشنده است. در بیمارانی که کمتر از ۱۵ سال هستند، دریچه‌های تک‌لتی اغلب در موارد استنوز آئورتیک علامتدار دیده می‌شوند.
علل اصلی استنوز آئورتیک اکتسابی عبارتند از کلسیفیکاسیون دژنراتیو، و مورد کمتر شایع، بیماری قلبی روماتیسمی. استنوز آئورتیک کلسیفیک دژنراتیو (که به نام senile calcific aortic stenosis نیز نامیده می‌شود) شامل کلسیفیکاسیون پیشرونده تنه‌های leaflet است که منجر به محدودیت در باز شدن cusp نرمال در طول سیستول می‌شود. در استنوز آئورتیک روماتیسمی، فرآیند اساسی شامل فیبروز پیشرونده لت‌های دریچه با درجات مختلفی از commissural fusion است، که اغلب با رترکسیون لبه‌های لت و در برخی موارد، کلسیفیکاسیون همراه است.
بیشتر بیماران با دریچه آئورتی دو لتی مادرزادی که علایم را نشان می‌دهند، تا زمانی که به میانسالی یا دیرتر برسند، این کار را نمی‌کنند. بیمارانی که مبتلا به استنوز آئورتیک روماتیسمی هستند، پس از دهه ششم زندگی، به طور معمول علائم بیماری را نشان می‌دهند. استنوز آئورتیک کلسیفیک دژنراتیو معمولا در افراد مسن‌تر از ۶۵ سال آشکار می‌شود و اغلب در مردان رخ می‌دهد.
پاسخ: ب
۲) کدام یک از موارد زیر در رابطه با تظاهرات و معاینه فیزیکی بیماران مبتلا به استنوز آئورتیک دقیق‌تر است؟
الف- آنژین پکتوریس که با فعالیت تسریع شده و با استراحت آزاد می‌شود، استنوز آئورتیک را به عنوان یک تشخیص احتمالی حذف می‌کند.
ب- بیماران با استنوز آئورتیک به طور معمول صدا S1 قلب ندارند و صدای A2 قلبی بلند دارند.
ج- بیماران مسن‌تربا دریچه‌های آئورتیک کلسیفیه شده دژنراتیو نسبت به بیماران جوان‌تر با نقص خفیف‌تر دریچه‌ای، بیشتر احتمال دارد که اندوکاردیت عفونی را نشان دهند.
د- مرمر سیستولیک در استنوز آئورتیک به طور معمول یک صدای خشن و کوتاه است که در فضای بین‌دنده‌ای دوم در مرز استرنال بالایی راست، بهتر شنیده می‌شود.
توضیح: مرمر سیستولیک افزایش‌یابنده – کاهش‌یابنده استنوز آئورتیک، بلافاصله بعد از صدای قلب اول شروع می‌شود. شدت به سمت مید-دیاستولیک افزایش می‌یابد و سپس کاهش می‌یابد و مرمر درست قبل از صدای قلب دوم به پایان می‌رسد. این صدا به طور کلی یک صدای خشن و کوتاه است که در فضای بین دنده‌ای دوم در مرز استرنال بالایی راست بهتر شنیده می‌شود. این صدا در پایه سخت است و به یک یا هر دو سرخرگ کاروتید انتشار می‌یابد.
S1 معمولا عادی یا نرم است. جزء آئورتی صدای دوم قلب، A2، معمولا کاهش‌یافته یا غایب است، چون دریچه آئورتی کلسیفیه و بی‌حرکت است و/یا جهش آئورتی بسیار طولانی است و با مرمر طولانی systolic ejection خفه می‌شود. حضور یک A2 عادی یا برجسته، وجود استنوز آئورتیک شدید را رد می‌کند.
آنژین پکتوریس در بیماران با استنوز آئورتیک به طور معمول با فعالیت تشدید شده و با استراحت برطرف می‌شود. در نتیجه ممکن است شبیه آنژین در اثر بیماری عروق کرونر باشد.
بیماران ممکن است با تظاهرات اندوکاردیت عفونی (یعنی تب، خستگی، آنورکسی، درد کمر و کاهش وزن) تظاهر پیدا کنند. خطر اندوکاردیت عفونی در بیماران جوان‌تر با بدشکلی خفیف دریچه‌ای نسبت به بیماران مسن‌تر با استنوز آئورتیک کلسیفیه دژنراتیو بالاتر است. این بیماری می‌تواند در بیماران در هر سنی با باکتریمی استافیلوکوکوس اورئوس اکتسابی از بیمارستان، رخ دهد.
پاسخ: د
۳) کدام یک از موارد زیر در مورد بررسی بیماران مشکوک به استنوز آئورتیک دقیق‌تر است؟
الف- برای تعیین شدت استنوز آئورتیک، نیاز به catheterization قلبی هست.
ب- بیماران مبتلا به استنوز آئورتیک شدید علامتدار باید تحت تست استرس ورزش روتین قرار گیرند تا شدت را ارزیابی کنند.
ج- اکوکاردیوگرافی دو بعدی و داپلر یک روش تصویربرداری انتخابی برای تشخیص و تعیین شدت استنوز آئورتیک است.
د- فقدان هیپرتروفی بطن چپ در ECG از استنوز آئورتیک حیاتی پیشگیری می‌کند.
توضیح: تصویربرداری مولتی‌مودالیتی برای برنامه‌ریزی پیش از جراحی و تشخیص پس از جراحی عوارض بالقوه ضروری است. اکوکاردیوگرافی دو بعدی و داپلر یک روش تصویربرداری انتخابی برای تشخیص و تعیین شدت استنوز آئورتیک است.
به طور کلی، catheterization قلبی برای تعیین شدت استنوز آئورتیک ضروری نیست. با این حال، در مواردی که یافته‌های بالینی با نتایج اکوکاردیوگرافی سازگار نیستند، catheterization قلبی برای ارزیابی همودینامیک بیشتر توصیه می‌شود.
تست ورزش در بیماران علامتدار با استنوز آئورتیک شدید کنترااندیکه است، اما ممکن است در بیماران بدون علامت با استنوز آئورتیک شدید در نظر گرفته شود. در بیماران بدون علامت، نشان داده شده که تست استرس در صورتی که تحت نظارت دقیق انجام شود، یک پروسیجر کم‌خطر است.
در حالت کلی، ECG یک تست قابل‌اعتماد برای استنوز آئورتیک نیست. نتایج به‌طور گسترده‌ای در بیماران با این اختلال تفاوت دارند و با دیگر شرایط قلبی تداخل پیدا می‌کنند. اگرچه یافته‌های ECG ممکن است کاملا طبیعی باشد، یافته اصلی هیپرتروفی بطنی است، که در بیشتر بیماران با استنوز آئورتیک شدید یافت می‌شود؛ با این حال، عدم حضور آن، استنوز آئورتیک حیاتی را رد نمی‌کند. بیمارانی که مبتلا به استنوز آئورتیک شدید هستند که ممکن است شواهد روشنی را از هیپرتروفی بطنی در ECG نشان ندهند، شامل افراد مسن فیبروز میوکارد قابل‌توجه و نوجوانانی است که ممکن است قبل از تغییرات QRS، تغییرات قطعه ST را نشان دهند.
پاسخ: ج
منبع:Medscape
پرسش و پاسخ/ استنوز آئورت
