گزارش بالینی خانم ۶۸ ساله با گیجی،معرفی مورد: زنی ۶۸ ساله با سابقه بیماری مزمن انسدادی ریه و اختلال دوقطبی به دلیل سابقه یک ماهه گیجی به یک مرکز پزشکی مراجعه کرد. او خسته و گیج بود و تغذیه ضعیفی داشت. در ۲ ماه گذشته، ۱۰ کیلوگرم وزن کم کرده بود.
دو هفته قبل از بستری، شروع به بروز رفتارهای غیرطبیعی مثل راه رفتن بدون لباس در اطراف منزل کرده بود. بیمار تب، سردرد، تشنج، سفتی گردن، تغییرات بینایی، ضعف، اختلال گفتاری، دیسفاژی و بی‌اختیاری روده یا مثانه را رد کرد.
وی در حدود ۲ هفته قبل در مرکز دیگری به دلیل علایم‌اش بررسی شده بود. بررسی‌ها در آن زمان که شامل نوار مغز بود، آهسته شدن جنرالیزه را نشان داد که با انسفالوپاتی متابولیک همخوانی داشت.
بیمار یک دوره ۷ روزه سیپروفلوکساسین را برای دلیریوم دریافت کرد که به نظر می‌رسید ثانویه به عفونت مجاری ادراری باشد. علائم وی با درمان آنتی‌بیوتیکی بهتر نشد، بنابراین برای بررسی‌های بیشتر به این مرکز مراجعه کرد.
بیمار سابقه طولانی از اختلال دوقطبی و اضطراب داشت که به وسیله روان‌پزشک درمان می‌شد. داروهای وی شامل دیوالپروکس، لیتیوم، کوئتیاپین، فلوفنازین و کلونازپام بود. داروهای روانپزشکی وی اخیرا تعویض نشده و اختلال خلقی‌اش سال‌ها بود که ثابت مانده بود. داروی دیگر وی تولترودین بود که برای بی‌اختیاری ادراری استفاده می‌کرد.
بیمار به همراه شوهرش کسب و کار کوچکی برای خودشان داشتند و وی تا ۲ ماه قبل از بستری در بیمارستان از راه حسابداری درآمد داشت. سال‌ها روزانه ۲ پاکت سیگار کشیده بود و مصرف الکل یا سوء‌مصرف مواد را انکار می‌کرد. معاینات فیزیکی، زن سالخورده‌ای را بدون هیچ استرس حادی نشان می‌داد. وی خواب‌آلوده اما هوشیار بود و دستورات را اجرا می‌کرد.
ظاهر بی‌تفاوتی داشت و از نظر کلامی جواب‌های ساده یک کلمه‌ای می‌داد. علائم حیاتی وی و یافته‌های معاینات فیزیکی عمومی طبیعی بودند. آزمون‌های عصبی سطح هوشیاری تغییر یافته را به همراه کاهش توجه، یادگیری و یادآوری نشان داد. در آزمون کوتاه وضعیت ذهنی کاکمن، با توجه به نقص توجه، یادگیری و یادآوری، از ۳۸ نمره، ۲۴ نمره گرفت.
عملکرد اعصاب کرانیال، حرکتی و حسی طبیعی بود. رفلکس‌ها قرینه بودند و پاسخ پلانتار، فلکسور بود. راه رفتن بیمار طبیعی بود و آتاکسی نداشت. رادیوگرافی قفسه سینه و الکتروکاردیوگرافی در هنگام بستری انجام شد که طبیعی بودند.
سی‌تی اسکن بدون ماده حاجب از سر چند ناحیه کوچک هیپودنس را در ماده سفید اطراف بطن نشان داد که با درگیری عروق کوچک همخوانی داشت. بررسی‌های آزمایشگاهی (مقادیر مرجع در داخل پرانتز آورده شده‌اند) در مورد هموگلوبین غیرطبیعی بودند: ۹ گرم/ دسی‌لیتر (۵/۱۵ – ۱۲) و MCV برابر با ۸۱ (۳/۹۸-۶/۸۱). سطح الکترولیت‌ها، قند خون و کراتینین سرم، ترانس‌آمینازها، آمونیاک، لیتیوم و اسیدوالپروئیک و نیز یافته‌های بررسی گازهای خون شریانی، آزمایش ادرار و غربالگری ادراری داروها در محدوده طبیعی یا درمانی بودند.
۱) کدامیک از موارد زیر محتمل‌ترین علت دلیریوم بیمار است؟
الف) مننژیت باکتریال
ب) انسفالیت ویروسی
پ) انسفالوپاتی متابولیک
ت) دلیریوم ناشی از دارو
ث) هماتوم ساب‌دورال
در بررسی تظاهرات مننژیت باکتریال، تقریبا ۹۹ تا ۱۰۰ درصد بیماران مبتلا، با حداقل یکی از موارد زیر مراجعه می‌کنند: تب، سفتی گردن یا تغییر در سطح هوشیاری. سابقه یک ماهه دلیریوم این بیمار بدون تب یا نشانه‌های مننژیت، به ضرر تظاهرات معمول مننژیت باکتریال است.
عوامل ویروسی متعددی مانند ویروس هرپس سیمپلکس، اکوویروس، انتروویروس‌ها، کوکساکی ویروس‌ها، اوریون، ویروس نقص ایمنی انسانی(HIV) و آربوویروس‌ها میتوانند انسفالیت یا مننگوانسفالیت با تظاهرات بالینی متفاوت ایجاد کنند.
بیماران مبتلا ممکن است اگزانتم‌های ماکولوپاپولر، وزیکول‌های پوستی گروهی، فلج شل، تب، سردرد، سفتی گردن یا تغییرات سطح هوشیاری را بروز دهند. مدت طولانی دلیریوم در این بیمار در غیاب تب و سردرد و بدون یافته‌های عصبی کانونی در معاینات، با انسفالیت ویروسی تطابق نداشت.
بیماری‌های مختلفی که میتوانند انسفالوپاتی متابولیک ایجاد کنند شامل اختلال کبدی یا کلیوی و اندوکرینوپاتی‌ها هستند. یافته‌های معاینات فیزیکی و ارزیابی‌های آزمایشگاهی در بیمار با انسفالوپاتی کبدی یا اورمیک همخوانی نداشت.
دلیریوم در حداکثر ۳۰ درصد کل موارد بوسیله داروها ایجاد می‌شود. بیمار داروهای روانپزشکی متعددی مصرف می‌کرد. گزارش شده که ترکیب لیتیوم با آنتاگونیست‌های دوپامین مثل فلوفنازین می‌تواند ضعف، دیس‌کینزی و انسفالوپاتی ایجاد کند.
داروهای بنزودیازپین و آنتی‌کولینرژیک بیمار نیز میتوانند در کاهش سطح هوشیاری بیمار سهیم باشند. بدین ترتیب مرور با دقت داروها در بررسی دلیریوم برای تمام بیماران ضروری است.
هماتوم ساب‌دورال در این بیمار با توجه به یافته‌های موجود در سی‌تی‌اسکن سر غیرمحتمل است.
مرور دقیق پرونده بیمار هیچ تغییر جدیدی را در داروهای روانپزشکی وی نشان نداد و مشخص شد که اختلال خلقی وی نیز سال‌ها ثابت بوده است. شرح حال کامل‌تر مواجهه با گزش پشه‌ها و کنه را چندین ماه قبل‌تر نشان داد.
بیمار همیشه در غرب آمریکا در یک خانه روستایی نزدیک به یک جنگل بزرگ زندگی کرده بود. آب نوشیدنی از چاه منزل گرفته می‌شد و هیچ سابقه قابل‌توجهی از سفر نداشت. بیمار یک گربه داشت اما خراش جدید توسط گربه را رد کرد.
پونکسیون کمری انجام شد و بررسی مایع مغزی نخاعی، فشار بازشدن ۱۴ cmH2O، یک سلول هسته‌دار در میلی‌لیتر، سطح گلوکز mg/dL 51(گلوکز سرم: ۹۱ mg/dL) و سطح پروتئین ۵۴ mg/dL (45-14 mg/dL) را نشان داد.
رنگ‌آمیزی گرم مایع مغزی نخاعی، کشت باکتریایی و PCR از نظر ویروس‌های سیتومگال، هرپس سیمپلکس، اپشتاین بار و واریسلا زوستر منفی بودند. در کشت‌های خون و ادرار، چیزی رشد نکرد. کورتیزول صبحگاهی، هورمون محرک تیروئید، تیروکسین آزاد، فولات سرم و سطح ویتامین B12 در محدوده طبیعی بودند. طی چند روز بعدی، کوئتیاپین، کلونازپام، فلوفنازین و تولترودین بیمار کاهش یافته و قطع شد. سطح هوشیاری وی بهبودی مختصری را نشان داد.
MRI مغز، آتروفی کورتیکال خفیف تا متوسط را همراه با تغییرات اطراف بطنی و ماده سفید زیر کورتکس به همراه درگیری عروق کوچک نشان داد. هیچ شواهدی از انفارکتوس اخیر دیده نشد.
۲) کدامیک از آزمون‌های تشخیصی زیر کمترین تناسب را برای این بیمار دارد؟
الف) آنالیز آنتی‌بادی آربوویروس در CSF
ب) ELISA (از نظر بورلیا بورگدورفری در سرم همراه با بررسی آنتی‌بادی در CSF)
پ) بررسی آنتی‌بادی بارتونلا هنسله
ت) آزمون جذب فلورسانس آنتی‌بادی ترپونمال
ث) ارزیابی آرسنیک ادرار
یافته‌های بررسی CSF مطرح کننده مننژیت ویروسی نیست. هر چند که موارد اثبات‌شده‌ای با یافته‌های طبیعی CSF وجود دارند.
عفونت آربوویروسی سیستم عصبی مرکزی می‌تواند به صورت مننژیت، مننگوانسفالیت یا انسفالیت باشد و باید در این بیمار با توجه به سابقه مواجهه وی همچنان به عنوان تشخیص افتراقی باقی بماند.
مننژیت لایم معمولا با پلئوسیتوز CSF همراه بوده و اغلب در اواخر تابستان تا پاییز روی می‌دهد. نحوه شروع نوروبورلیوز متغیر بوده و گاهی شامل تریاد مننژیت، نوریت کرانیال یا رادیکولیت است. انسفالیت لایم و بارتونلا باید با توجه به شرح حال مواجهه با گزش کنه و گربه مدنظر باشد.
نوروسیفلیس که می‌تواند به صورت تغییرات شخصیتی به همراه هیپررفلکسی، پارستزی و تابس دورسالیس بروز کند، باید در این بیمار بررسی شود
مسمومیت با فلزات سنگین می‌تواند ناشی از آلودگی چاه منزل باشد. هر چند که علائم نورولوژیک مسمومیت طولانی‌مدت با آرسنیک در ابتدا محدود به پلی‌نوروپاتی است و فقط موارد نادری از انسفالیت در میان افرادی که مواجهه شغلی با آرسنیک داشته‌اند دیده می‌شود که این گزینه را نامحتمل‌ترین پاسخ می‌سازد.
طی بستری بیمار در بیمارستان، سطح هوشیاری وی نوسان می‌کرد. در مراحل بعد، بیمار دچار ضعف عضلانی منتشر شد که در هنگام بستری وجود نداشت. به دلیل تغییرات وضعیت هوشیاری بیمار، مشخص نبود که آیا ضعف عضلانی وی ثانویه به درد است یا خیر.
۳) کدامیک از رویکردهای تشخیصی زیر مناسب‌ترین اقدام بعدی در ارزیابی دلیریوم بیمار است؟
الف) الکترومیوگرافی
ب) بیوپسی عضله واستوس لترالیس
پ) سی‌تی اسکن قفسه سینه، شکم و لگن
ت) شروع تکنیک‌های هوشیاری مجدد ضد دلیریوم
ث) اندازه‌گیری سطوح ESR، CRP و کراتین‌کیناز
الکترومیوگرافی ممکن است برای ارزیابی ضعف عضلانی پروگزیمال یا وجود نوروپاتی محیطی مفید باشد. هر چند که تعیین وجود نوروپاتی ممکن است علت ایجاد کننده گیجی بیمار را رد نکند. علاوه بر این، علائم بیمار فقط چند روز است که ظاهر شده و بسیار زود است که در سیر بیماری تغییرات مشخصه اغلب بیماری‌های عصبی عضلانی در الکترومیوگرافی دیده شود.
شک بالینی به میوپاتی اندیکاسیونی برای بیوپسی عضلانی است. پلی‌میوزیت و درماتومیوزیت هر دو میتوانند به صورت ضعف عضلات پروگزیمال در بیماران در این سنین تظاهر کنند. در هر حال، بررسی‌های اولیه مثل اندازه‌گیری کراتین کیناز سرم و الکترومیوگرافی باید قبل از شروع این اقدام نسبتا تهاجمی انجام گیرد. به علاوه تغییرات سطح هوشیاری بیمار با تظاهر بالینی اغلب علل منجر به میوپاتی تطابق ندارد.
سی‌تی اسکن قفسه سینه، شکم و لگن می‌تواند در مشخص کردن بدخیمی یا عفونت مخفی مفید باشد. در هر حال، فقدان شواهد توده در MRI سر به ضرر گسترش متاستاتیک به مغز است.
علاوه بر این، بیمار تب، لکوسیتوز یا یافته‌های لوکالیزه در شرح حال یا معاینه بالینی برای مطرح کردن عفونت مخفی نداشت.
تکنیک‌های بازیابی هوشیاری در درمان دلیریوم مهم هستند؛ به ویژه در بیمارانی که بستری طولانی‌مدت در بیمارستان و دوره‌های اختلال خواب و بیداری دارند. هر چند که این تکنیک‌ها باید قطعا در این بیمار مدنظر باشند، اینکه دلیریوم ثانویه به محیط ناآشنا، تظاهرات بیمار را توجیه کند، غیرمحتمل است.
علایم وی قبل از بستری شدن شروع شده و ضعف عضلات پروگزیمال وی علتی زمینه‌ای را مطرح می‌کند که ارزش بررسی دارد.
سیر دلیریوم بیمار در ترکیب با علایم سیستمیک پیشرونده نظیر ضعف عضلانی باید بررسی از نظر واسکولیت را تسریع کند. بدین ترتیب، چک کردن مارکرهای سرمی التهاب مناسب‌ترین روش خواهد بود. اندازه‌گیری کراتین کنیاز در ارزیابی ضعف عضلانی پروگزیمال مفید خواهد بود.
طی بستری در بیمارستان، بیمار به طور فزاینده‌ای گیج‌تر شد. هر چند که وی در گذشته کسب و کاری خانگی را اداره می‌کرد، دیگر نمی‌توانست محاسبات منطقی ساده را انجام دهد و نسبت به نام و موقعیت فعلی خود نیز آگاهی نداشت.
ضعف اندام فوقانی و تحتانی او همچنان باقی بود و نیاز به کمک برای نشستن از حالت خوابیده داشت. علائمی از لنگش فک داشت. سطح آنتی‌بادی‌های ضدهسته‌ای سرم (ANA)، آنتی‌بادی‌های سیتوپلاسمیک ضدنوتروفیلی (ANCA) و کراتین کیناز طبیعی بودند. بیمار سطح ESR بالا معادل ۱۰۶ mm/h (29-0) و سطحCRP 147 mg/L (بیش از ۸ mg/L) داشت.
الکتروانسفالوگرافی برای ارزیابی مجدد آهسته شدن جنرالیزه که در بررسی خارج بیمارستان دیده شده بود، انجام شد. آهسته شدن منتشر به میزان ۶ تا ۷ هرتز با امواج دلتای منتشر متناوب با حداکثر اختلال در ناحیه تمپورال هر دو طرف سر دیده شد.
۴) کدامیک از موارد زیر مناسب‌ترین قدم بعدی است؟
الف) درمان تجربی با کورتیکورستروئید و بیوپسی از شریان تمپورال
ب) آنژیوگرافی مغز
پ) بررسی پارانئوپلاستیک CSF
ت) PET با برانگیختگی تک فتونی(SPECT) از مغز
ث) ارزیابی روانپزشکی از نظر دمانس کاذب
هر چند که یک تظاهر نادر است، ولی آرتریت سلول ژانت (GCA) می‌تواند با تغییر سطح هوشیاری بروز کند. لنگش فک نیز می‌تواند یک علامت تظاهرکننده GCA باشد. مطالعات نشان می‌دهند که بیماران مبتلا به GCA با ESR بالاتر از mm/h 100 علائم عمومی بیشتری نسبت به علائم بینایی دارند.
بررسی GCA همراه با درمان تجربی با کورتیکواسترویید باید قبل از پیگیری سایر تشخیص‌ها انجام شود. هر چند که واسکولیت اولیه سیستم عصبی مرکزی نیز محتمل است، ترکیب طبیعی بودن بررسی CSF و MRI سر آن را بسیار نامحتمل می‌سازد. به این ترتیب، احتمال کمی دارد که آنژیوگرافی مغز اطلاعات مفیدی به دست دهد.
اگر علل پارانئوپلاستیک تغییر سطح هوشیاری در بین تشخیص‌های افتراقی بود، بررسی از نظر بدخیمی باید قبل از بررسی پارانئوپلاستیک CSF انجام می‌گردید. در شرح حال بیمار و یافته‌های بررسی‌های تصویربرداری احتمال کمی برای وجود نئوپلاسم فعال مطرح می‌شود.
PET و توموگرافی کامپیوتری با SPECT مغز امیدهایی را برای تشخیص زودتر آلزایمر نشان می‌دهد. با وجود این، سیر تظاهرات بیمار و افزایش مارکرهای التهابی ارزیابی سایر علل را قبل از بررسی بیماری‌های نورودژنراتیو عموما آهسته پیشرونده ضروری می‌سازد. به همین ترتیب، افزایش ESR علل ارگانیک را برای علائم وی مطرح می‌سازد که باید قبل از قبول تشخیص دمانس کاذب بررسی شوند.
بیمار هر گونه سردرد یا تغییرات بینایی را رد کرد. معاینه ناحیه تمپورال هیچ حساسیت شریانی را نشان نداد و ضربان‌های تمپورال طبیعی بودند. بیوپسی از شریان تمپورال راست انجام گرفت و پاتولوژی، التهاب عروقی منطبق بر GCA را نشان داد.
۵) کدامیک از موارد زیر بخشی از برنامه درمانی در این بیمار نیست؟
الف) درمان روزانه با پردنیزون
ب) آسپیرین ۸۱ mg/d
پ) پایش دوره‌ای ESR
ت) رادیوگرافی سالانه قفسه سینه
ث) درمان ضدانعقادی با وارفارین
پردنیزون (۶۰-۴۰ mg/d) خط اول درمان برای GCA است. شروع درمان با کورتیکواستروئید قبل از گرفتن نمونه بیوپسی تایید کننده مورد قبول قرار گرفته تا از عوارض چشمی پیشگیری شود. احتمال بروز نقص بینایی پس از شروع درمان با کورتیکواستروئید تقریبا ۶ است.
بدون کورتیکواسترویید ۵۰ درصد بیماران مبتلا به GCA دچار اختلال بینایی می‌شوند و ۵۰-۱۰ درصد درجاتی از نقص بینایی پیدا می‌کنند.
در مطالعات گذشته‌نگر، مصرف روزانه آسپرین در بیماران مبتلا به GCA با بروز کمتر حوادث ایسکمیک عروق مغزی همراه بوده است.
بهبودی و عود GCA پس از شروع درمان براساس علائم و با کنترل ESR اندازه‌گیری می‌شود.
در تقریبا ۱۵ درصد از موارد GCA، آئورت و ریشه آئورت درگیر هستند و خود بیماری به نوبه خود با ایجاد آنوریسم آئورت توراسیک همراه است. به دلیل عواقب احتمالی، پایش سالیانه با رادیوگرافی قفسه سینه توصیه می‌شود.
برخی پزشکان سی‌تی اسکن سریال قفسه سینه را برای پایش این بیماران انتخاب می‌کنند. مصرف وارفارین در مقایسه با آسپیرین روزانه با کاهش قابل توجهی در بروز حوادث ایسکمیک عروق مغزی همراه نیست.
بیمار مصرف روزانه mg 60 پردنیزون را شروع کرد و به یک مرکز بازتوانی فرستاده شد. دلیریوم و ضعف عضلانی او در طی ماه بعدی بهبود یافت. در آزمون پیگیری سه ماه بعد، بیمار در معاینات بسیار هوشیارتر، آگاه‌تر و متمرکزتر از زمان بستری قبلی‌اش به نظر می‌رسید. او قادر بود شرح حالی مختصر بدهد. علاوه بر این، هیچ نقص بینایی یا ضعفی نداشت. سطح ESR و CRP او به محدوده طبیعی برگشته بود.
بحث و تفسیر
آرتریت سلول ژانت یک واسکولیت مزمن عروق متوسط و بزرگ است. این بیماری در افراد بالاتر از ۵۰ سال و نژاد اسکاندیناوی بطور شایع‌تری دیده می‌شود. یک مطالعه اپیدمیولوژیک در اولمستد بروز سالیانه ۱ در ۴۲۰۰ فرد بالاتر از ۶۰ سال را نشان داد.
تظاهر کلاسیک GCA به صورت تب و سردرد لوکالیزه در ناحیه تمپورال در بیماران بالای ۵۰ سال است. تصور می‌شود پزشکان سریعا این فرم مشخص را تشخیص داده، برای جلوگیری از عارضه ترسناک فقدان بینایی مداخله نمایند. در ارزیابی ۴۶۳ بیمار مبتلا به GCA که به مایو کلینیک مراجعه کردند، ۲ نفر درگیری اثبات شده شریان‌های داخل جمجمه‌ای داشتند.
علائم این دو بیمار شامل پسرفت پیشرونده حافظه، خواب آلودگی، گیجی و ضعف اندام‌ها بود. ارزیابی آزمایشگاهی GCA معمولا نمایانگر افزایش قابل ملاحظه ESR، کم‌خونی نورموکروم نورموسیتیک و لکوسیتوز خفیف است. بیوپسی شریان تمپورال همچنان معیار استاندارد برای تشخیص GCA است، که بطور مشخص تغییرات واسکولیتی را به همراه سلول‌های ژانت چند‌هسته‌ای در جدار شریانی، غالبا در لایه مدیا نزدیک به لایه الاستیک داخلی نشان می‌دهد.
با وجود این، درمان نباید در صورت شک بالینی بالا، به تاخیر بیافتد. تشخیص هنوز هم می‌تواند براساس یافته‌های پاتولوژیک پس از چند روز درمان با کورتیکواستروئید داده شود. در بیماران با شک بالینی بالا به GCA و یافته‌های منفی در بیوپسی یکطرفه شریان تمپورال، بیوپسی از سمت مقابل باید انجام شود. تغییرات پاتولوژیک می‌تواند موضعی باشد.
وجود قسمت‌هایی با آناتومی طبیعی عروقی در بین مناطق پهن‌تری از تغییرات واسکولیتی، حداقل طول ۵/۲ سانتی‌متری برش‌ها را برای ارزیابی کافی، ضروری می‌سازد.
درمان با کورتیکواستروئید، همچنان درمان استاندارد GCA است. در یک رژیم رایج، درمان با پردنیزون mg 60-40 شروع شده و دوز به تدریج براساس شرایط بالینی و سطح مارکرهای التهابی کاهش داده می‌شود. معمولا لازم است درمان براساس بهبود علائم عمومی، علائم عروقی و ESR برای ۲ سال ادامه یابد.
اثرات زیانبار درمان طولانی‌مدت کورتیکواستروئیدی مانند هیپرگلیسمی، استئوپروز و افزایش خطر عفونت باید مورد توجه قرار بگیرند. برای کاهش عوارض جانبی ناخواسته، داروهای عاری از کورتیکواستروئید مثل متوتروکسات، سیکلوفسفامید و درمان با آنتی‌بادی منوکلونال علیه فاکتور نکروز تومور آلفا در مواردی مورد استفاده قرار می‌گیرند.
به نظر می‌رسد آسپیرین با دوز پایین به صورت روزانه، بروز وقایع ایسکمیک مغزی را کاهش دهد. رادیوگرافی سالیانه قفسه سینه نیز معمولا برای پایش از نظر ایجاد آنوریسم آئورت توراسیک توصیه می‌شود.
آرتریت سلول ژانت شایع‌ترین واسکولیت سیستمیک در بیماران سالمند در کشورهای غربی است. تظاهر کلاسیک GCA شامل سردرد و علائم بینایی بخوبی قابل تشخیص است.
اما بسیار مهم است که وقتی بیمار با علائم آتیپیک مثل این بیمار تظاهر می‌کند، تشخیص داده شود. هر چند که علائم آتیپیک نادر هستند ولی تشخیص و درمان بیماران مبتلا به تظاهرات آتیپیک می‌تواند منجر به کاهش قابل توجه ناتوانی شود.
