بررسی تأثیر برنامه «بهبود کیفیت احیاء» بر بقای بیماران مبتلا به ایست قلبی داخل بیمارستان؛ یک مطالعه کوهورت ملی
چکیده
اهمیت: از سال ۲۰۱۸، برنامه بهبود کیفیت احیاء (RQI) با هدف ارتقای آموزش احیای قلبی-ریوی (CPR) و حفظ مهارت آن، در بسیاری از بیمارستانهای ایالات متحده گسترش یافته است.
هدف: ارزیابی این موضوع که آیا پذیرش برنامه RQI با افزایش بقای بیماران دچار ایست قلبی داخل بیمارستان (IHCA) نسبت به بیمارستانهای کنترل (بدون RQI) همراه است یا خیر.
طراحی، محیط و شرکتکنندگان: این مطالعه کوهورت شامل ۲۳۷ بیمارستان آمریکایی شرکتکننده در رجیستری GWTG-Resuscitation بین سالهای ۲۰۱۷ تا ۲۰۲۳ بود. بیمارستانهای کنترل به گونهای با بیمارستانهای RQI جفتسازی شدند که میزان بقای استاندارد شده بر اساس ریسک (RSSR) دو ساله آنها در دوره پیش از مداخله حداکثر ۱٪ با بیمارستان RQI تفاوت داشت و حجم موارد سالانه IHCA نیز حداکثر ۵۰ مورد اختلاف داشت. برای مقایسه میزان بقای دو سال پس از مداخله در مقابل دو سال پیش از مداخله، از مدلهای سلسلهمراتبی با روش «تفاوت در تفاوت» استفاده شد.
مداخله: پذیرش برنامه RQI توسط بیمارستان.
پیامدهای اصلی و اندازهگیری: نرخ بقای استاندارد شده بر اساس ریسک (RSSR) تا زمان ترخیص از بیمارستان و بازگشت گردش خون خودبهخودی (ROSC).
نتایج: از ۲۳۷ بیمارستان، ۱۰۷ بیمارستان کنترل با ۱۸ بیمارستان RQI (۵ مورد در ۲۰۱۹، ۸ مورد در ۲۰۲۰ و ۵ مورد در ۲۰۲۱) جفت شدند که در مجموع ۴۹۸۷۰ مورد IHCA را شامل میشد. میانگین (انحراف معیار) RSSR تا ترخیص در بیمارستانهای RQI از ۲۵.۳٪ (۳.۵٪) در دوره پیش از مداخله به ۲۱.۲٪ (۳.۸٪) در دوره پس از مداخله کاهش یافت، در حالی که در بیمارستانهای کنترل از ۲۵.۰٪ (۲.۹٪) به ۲۱.۵٪ (۴.۴٪) کاهش یافت. نسبت شانس تعدیل شده تفاوت در تفاوت برای بقا تا ترخیص ۰.۹۵ (فاصله اطمینان ۹۵٪: ۰.۸۱-۱.۱۰، P=۰.۴۸) بود که معنیدار نبود. برای ROSC نیز میانگین RSSR در بیمارستانهای RQI از ۷۳.۴٪ به ۶۹.۱٪ و در کنترل از ۷۰.۹٪ به ۶۹.۱٪ کاهش یافت. نسبت شانس تفاوت در تفاوت برای ROSC برابر ۰.۹۸ (۰.۸۱-۱.۱۸، P=۰.۸۵) بود.
نتیجهگیری و اهمیت بالینی: در این مطالعه کوهورت مبتنی بر رجیستری ملی، پذیرش برنامه RQI در بیمارستان با بهبود نرخ بقا تا ترخیص یا ROSC در دو سال پس از اجرا همراه نبود. این یافته نشان میدهد برنامهای که صرفاً بر اجرای CPR متمرکز است، ممکن است برای بهبود بقای IHCA کافی نباشد.
مقدمه
سالانه بیش از ۲۰۰ هزار مورد ایست قلبی داخل بیمارستان (IHCA) در آمریکا رخ میدهد و میزان بقا در بیمارستانها بسیار متفاوت است. شروع سریع CPR با کیفیت بالا، کلید بهینهسازی بقا و حلقهای حیاتی در زنجیره بقای انجمن قلب آمریکا (AHA) محسوب میشود. به منظور اطمینان از مهارت در این روش نجاتبخش، بیمارستانها از کارکنان بهداشتی میخواهند هر دو سال یکبار گواهی حمایت پایه حیات (BLS) دریافت کنند. با این حال، کیفیت نامطلوب CPR در مراقبتهای معمول، ضرورت استراتژیهای آموزشی بهتر را نشان میدهد.
برنامه RQI با آموزش مکرر (هر سه ماه یکبار) طراحی شده تا از افت مهارتهای CPR که با آموزش دو سالانه دیده میشود جلوگیری کند. در این برنامه، کارکنان هر سه ماه یکبار (به جای هر دو سال) با استفاده از بازخورد سمعی-بصری همزمان، مهارت خود را در کیفیت CPR (سرعت و عمق فشردهسازی و حداقل وقفه) نشان میدهند. مطالعات اولیه RQI بهبود کیفیت CPR را در شبیهسازیها گزارش دادهاند، اما تاکنون هیچ مطالعهای تأثیر آن را بر بقای واقعی IHCA بررسی نکرده بود.
روشها
این مطالعه کوهورت با رعایت رهنمودهای STROBE انجام شد و توسط هیئت بازبینی نهادی بیمارستان سنت لوک تأیید گردید. به دلیل استفاده از دادههای ناشناس، نیاز به رضایت آگاهانه لغو شد.
منابع داده: رجیستری GWTG-Resuscitation یک رجیستری بزرگ آیندهنگر بهبود کیفیت است که حدود ۸ تا ۱۰ درصد بیمارستانهای آمریکا را پوشش میدهد. تعاریف استاندارد Utstein برای همه متغیرها استفاده شده است. RQI Partners (مشارکت AHA و Laerdal Medical) فهرست ناشناس بیمارستانهای پذیرنده RQI را در اختیار پژوهشگران قرار داد.
طراحی مطالعه: برای اطمینان از پیگیری کافی، دوره پیش از مداخله دو سال، یک دوره بلانکینگ شش ماهه و دوره پس از مداخله دو سال در نظر گرفته شد. بیمارستانها باید حداقل ۴.۵ سال در رجیستری مشارکت داشتند.
تحلیل آماری: تحلیل اصلی با مدل رگرسیون لجستیک سلسلهمراتبی سهسطحی و روش تفاوت در تفاوت انجام شد. در تحلیل حساسیت، بیمارستانهای کنترل بر اساس منطقه سرشماری ایالات متحده نیز جفت شدند تا تأثیر منطقهای کووید-۱۹ لحاظ گردد.
نتایج
از ۶۲۸ بیمارستان، ۹۲ بیمارستان RQI را پذیرفته بودند. پس از اعمال معیارهای ورود و خروج، ۱۸ بیمارستان RQI و ۲۱۹ بیمارستان کنترل بالقوه باقی ماندند. از این میان، ۱۰۷ بیمارستان کنترل با موفقیت با ۱۸ بیمارستان RQI جفت شدند.
مشخصات بیماران: در هر دو گروه، شیوع عفونت کووید-۱۹ در دوره پس از مداخله بالاتر بود. سایر ویژگیها شامل ریتم اولیه ایست (عمدتاً PEA و آسیستول) و مکان ایست (عمدتاً ICU) مشابه بود.
بقا تا ترخیص: همانند چکیده، تفاوت معنیداری بین دو گروه وجود نداشت.
ROSC: همچنین تفاوت معنیداری مشاهده نشد.
نمودارهای جنگلی در مقاله اصلی نشان داد که فقط در یک سایت RQI (سایت ۸) نسبت شانس به نفع گروه کنترل بود و بقیه سایتها تداخل با ۱ داشتند.
بحث (تفسیر بالینی)
این اولین مطالعه ملی است که نشان میدهد پذیرش RQI با وجود نرخ پایبندی بالای ۷۰-۷۵٪، بقای IHCA را بهبود نمیبخشد. دلایل متعددی میتواند داشته باشد:
-
تمرکز محدود RQI: این برنامه عمدتاً بر مهارت فشردهسازی قفسه سینه متمرکز است و به مؤلفههای حیاتی دیگر مانند رهبری تیم، ارتباط حلقه بسته و کار تیمی نمیپردازد.
-
همهگیری کووید-۱۹: ۱۳ بیمارستان از ۱۸ بیمارستان RQI، برنامه را در سالهای ۲۰۲۰-۲۰۲۱ پذیرفتند. همهگیری احتمالاً از طریق کمبود نیرو و خستگی کادر درمان، بقا را در هر دو گروه کاهش داده و مزیت بالقوه RQI را پوشانده است.
-
پیشرفت فناوری دفیبریلاتورها: بسیاری از دفیبریلاتورهای جدید دارای بازخورد لحظهای عمق و سرعت فشردهسازی هستند که ممکن است مزیت تئوریک RQI را خنثی کرده باشد.
-
ابتکارات همزمان در بیمارستانهای کنترل: بیمارستانهای غیر RQI ممکن است از روشهای دیگری مانند کدهای شبیهسازی یا مربیان بالینی CPR استفاده کرده باشند.
با این حال، اگر RQI نتایجی معادل BLS سنتی ارائه دهد، ممکن است از نظر لجستیکی مقرونبهصرفهتر باشد (زمان کمتری از کارکنان گرفته میشود: ۱۵-۲۰ دقیقه در برابر ۳-۵ ساعت هر دو سال).
محدودیتهای مطالعه
-
احتمال وجود مخدوشکنندههای اندازهگیری نشده (هرچند طراحی تفاوت در تفاوت این مشکل را کاهش میدهد).
-
عدم دسترسی به دادههای عملکرد واقعی CPR شرکتکنندگان.
-
عدم ثبت سایر ابتکارات بهبود کیفیت همزمان در بیمارستانها.
-
عدم قابلیت تعمیم کامل به بیمارستانهای غیرشرکتکننده در رجیستری.
نتیجهگیری نهایی
شواهد کنونی از یک رجیستری ملی بزرگ نشان میدهد که جایگزینی آموزش سنتی دو سالانه BLS با برنامه RQI (آموزش سهماهه CPR) مزیتی در بقا یا بازگشت گردش خون خودبهخودی بیماران مبتلا به ایست قلبی داخل بیمارستان ایجاد نمیکند. بنابراین، تمرکز بر بهبود کیفیت احیاء باید فراتر از مهارتهای فردی فشردهسازی و به سمت ارتقای کار تیمی، رهبری و سیستمهای بالینی گسترش یابد.
