تجویز آنتی‌بیوتیک یا سیاست صبر
اوتیت مدیای حاد، یکی از بیماری‌های شایع در کودکان زیر ۶ سال است. با توجه به لزوم تجویز صحیح آنتی‌بیوتیک به دلیل مقاومت گسترده آنتی‌بیوتیکی، لزوم درمان صحیح بسیار حائز اهمیت است. ️اوتیت مدیا دارای ٣ نوع مختلف است:
۱) Acute Otitis Media (AOM)
۲) Otitis Media with Effusion (OME)
۳) Chronic Otitis Media
معمولا برای نوع اول دارودرمانی انجام می‌دهیم. نوع دوم مزمن بوده و معمولا با ترشحات از گوش همراه است. در حدود نیمی از بیماران مبتلا زیر ۶ سال هستند. پاتوژن‌های شایع که کاور میکروبی آنها لازم هست عبارتند از:
۱) Streptococcus pneumoniae
۲) Haemophilus Infulenzae
۳) Moraxella catarrhalis
نکته بسیار مهم در مورد این ٣ میکروارگانیسم: هر ٣ به بتالاکتام‌ها مقاوم هستند؛ پنوموکوک با تغییر در PBP و هموفیلوس و موراگسلا با تولید بتالاکتاماز
پروفیلاکسی
واکسن‌های پنوموکوک و آنفلوانزا (مصرف واکسن آنفلوانزا به این دلیل است که معمولا اوتیت مدیا روی یک عفونت وایرال اولیه سوار می‌شود.) دارودرمانی برای پروفیلاکسی به هیچ‌وجه توصیه نمی‌شود. به دلیل اینکه معمولا این بیماری با تب همراه بوده، تجویز ضددردهایی از قبیل استامینوفن و ایبوپروفن مهم و لازم است. تجویز دکونژستانت‌ها جایگاهی ندارد.
درمان طبق گایدلاین AAP
معمولا در صورت تب بالای ٣٩ درجه، درد شدید گوش بیش از ۴٨ ساعت، ٢ طرفه بودن درد و سن زیر ۶ ماه، درمان را سریعا شروع می‌کنیم؛ در غیر این صورت:
۴۸ تا ۷۲ ساعت صبر می‌کنیم و سپس تصمیم می‌گیریم (Watchful Waiting). در صورتی که درد کمتر و علائم بر طرف شد، اوتیت ویروسی بوده و نیاز به درمان آنتی‌بیوتیکی ندارد.
آنتی‌بیوتیک‌تراپی
انتخاب دارو باید بر اساس موارد زیر باشد: ۱) فعالیت علیه هموفیلوس آنفلوانزا و موراگسلا کاتارالیس، ۲) فعالیت علیه پنوموکوک شامل DRSPو ۳) ایجاد غلظت کافی در مایعات گوش میانی. داروی انتخابی ما: Amoxicillin 80-90 mg/kg/day , در ٢ دوز منقسم
️آموکسی‌سیلین پروفایل فارماکودینامیک مناسبی علیه پنوموکوک دارد، ایمن است، غلظت خوبی در مایعات گوش میانی ایجاد می‌کند ولی فعالیت بسیار کمتری علیه موراگسلا و هموفیلوس دارد (به دلیل تولید بتالاکتاماز توسط این ٢ باکتری)، این مسئله چندان حائز اهمیت نیست چون عفونت ناشی از این ٢ باکتری معمولا خودبه‌خود بهبود می‌یابد.
اگر بیمار در ٣٠ روز گذشته آموکسی‌سلین مصرف کرده، هم‌اکنون کونژکتیویت چرکی دارد یا سابقه عفونت‌های راجعه و عدم پاسخ به آموکسی‌سلین:
١) کوآموکسی کلاو
Amoxi-Clav:
۹۰ mg/kg/day for Amoxicillin
۶.۴ mg/kg/day for Clavulanate
در ٢ دوز منقسم.️کوآموکسی کلاو فعالیت بسیار مناسبی علیه هر ٣ میکروارگانیسم بالا دارد. اگر نسبت ۹۰/۶.۴ را در نظر بگیریم، تقریبا نسبت آموکسی‌سیلین به کلاولانات باید ١۴ باشد.
۲) داروی خط دوم در صورت حساسیت تاخیری به پنی‌سیلین یا Treatment Failure:
Ceftriaxone 50 mg/kg/day IV or IM, برای ٣ روز
نکته مهم: اکثر سفالوسپورین‌ها غلظت کافی را در گوش برای غلبه بر پنوموکوک ایجاد نمی‌کنند، بنابراین در اوتیت توصیه نمی‌شوند (سفتریاکسون از این قاعده مستثنا است).
دقت کنید سفکسیم به ۲ دلیل جایگاهی در درمان ندارد:
۱) عدم پوشش کافی پنوموکوک
۲) عدم ایجاد غلظت کافی در مایعات گوش میانی
اگر بیمار حساسیت تایپ ١ (آنافیلاکسی) به پنی‌سیلین داشت: ️Clindamycin 30-40 mg/kg/day, در ٣ دوز منقسم
نکته: سفتریاکسون، کوآموکسی‌کلاو و کلیندامایسین در Treatment Failure هم مورد استفاده قرار می‌گیرند.
چند نکته بسیار مهم:
کلیندامایسین فعالیتی علیه هموفیلوس آنفلوانزا و موراگسلا کاتارالیس ندارد (علیه پنوموک به خصوص DRSP موثر است.)
ماکرولیدها علیه هموفیلوس آنفلوانزا و پنوموکوک فعالیت مناسبی ندارند و یکی از مهم‌ترین عوامل ایجاد مقاومت پنوموکوک هستند؛ به همین دلیل توصیه نمی‌شوند (مگر در مواردی که درمان با بتالاکتام‌ها امکان‌پذیر نیست).
در مورد کلیندامایسین می‌توان آن را با یا بدون سفالوسپورین‌های نسل سوم (مانند سفکسیم) برای پوشش هموفیلوس آنفلوانزا استفاده کرد (تنها اندیکاسیون سفکسیم در AOM).
دوره درمان ١٠ روزه است ولی برخی دوره ۵-٧ روزه را هم موثر می‌دانند (در کودکان بالای ٢ سال و بدون سابقه اوتیت راجعه).
اگر بیمار به درمان‌های بالا جواب نداد، کاندیدای tympanocentesis می‌شود که با جراحی غشای تیمپان را سوراخ می‌کنند.
فلوروکینولون‌ها فعالیت مناسبی علیه DRSP دارند ولی به یاد داشته باشید اجازه استفاده از آنها را در کودکان نداریم.
علائم معمولا بعد از ٢۴-۴٨ ساعت بهبود می‌یابند، در غیر این صورت باید شکست درمانی را مد نظر داشت.
