گایدلاین درمان کلسترول بالا
AHA/ACC گایدلاین جدید خود را منتشر کردند
گایدلاین درمان کلسترول بالا،دنیای مدیریت کلسترول و پیشگیری از بیماری‌های عروق کرونر از سال ۲۰۱۳، زمانی که یک سند اصلی گایدلاین برای تغییرات رادیکال در استراتژی‌های کاهش کلسترول LDL (LDL-C) راه درازی را طی کرده و رو به سوی تحسین، سرزنش و سرگشتگی در این دنیا، پیش می‌رود.
تازه‌ترین تجسم این سند، که در نشست‌های علمی انجمن قلب آمریکا (AHA) در سال ۲۰۱۸ منتشر شد، ایده‌های کلیدی اصلی گایدلاین قبلی را حفظ می‌کند و تمرکز تازه‌ای بر اصول محبوبی دارد که در سال ۲۰۱۳ به صندلی عقب فرستاده شده بودند.
همچنین مهم است که گایدلاین قلب و عروق ۲۰۱۸ AHA / ACC در زمینه مدیریت کلسترول خون، راهنمایی خاصی را در مورد استفاده از مهارکننده‌های PCSK9، یعنی evolocumab (با نام تجاری Repatha و محصول Amgen) و alirocumab (با نام تجاری Praluent و محصول Sanofi / Regeneron) ارایه داده است. دستورالعمل سال ۲۰۱۸ یکی از جدیدترین نوآوری‌های سند ۲۰۱۳ را حفظ کرده و آن، یک سیستم امتیازدهی برای پیش‌بینی خطر بیماری قلبی‌عروقی آترواسکلروتیک (ASCVD) 10 ساله است، اما در آن تغییراتی را ایجاد کرده تا شامل داده‌های مبتنی بر جمعیت بیشتری نسبت به قبل شود. اما اساسا، به نظر می‌رسد تأثیر محاسبه کننده خطر ASCVD به عنوان یک ماشه برای استاتین‌درمانی است.
در بیماران با خطر متوسط قلبی‌عروقی، نمرات کلسیم عروق کرونر (CAC) برای استفاده محدود به عنوان یک «موج‌شکن» در روند فرآیند تصمیم‌گیری در مورد استفاده یا عدم استفاده از آن از حفظ می‌شود.
این دستورالعمل پیشنهاد می‌کند مهارکننده‌های PCSK9، که پایه کارآزمایی‌های بالینی آنها پس از سال ۲۰۱۳ ایجاد شده، در درجه اول برای بیماران مبتلا به هیپرکلسترولمی خانوادگی (FH) و برای بیماران با خطر بسیار بالای ASCVD با افزایش LDL-C، علیرغم درمان حداکثری با استاتین‌ها و ایزتیمیب، تجویز شوند. در گروه با خطر متوسط، آغاز درمان با داروهای غیراستاتینی کاهنده کلسترول باید برای هر کسی که LDL-C وی به کمتر از ۷۰ mg / dL نمی‌رسد، در نظر گرفته شود.
شعار اصلی این گایدلاین، تاکید بر «کمتر، بهتر است» با درمان‌های تائید شده است.
دستورالعمل ۲۰۱۸ AHA / ACC در مورد مدیریت کلسترول خون، توسط حداقل ۱۰ جامعه علمی پزشکی دیگر تایید شده، و در مجله کالج قلب و عروق آمریکا و Circulation منتشر شده است.
سند جدید توصیه‌های بسیار بیشتری نسبت به دستورالعمل سال ۲۰۱۳ دارد، به ویژه تعریف چهار دسته عمده بیماران با نیازهای مختلف مدیریتی که برای آنها ممکن است استاتین‌ها مورد توجه قرار گیرند:
۱) پیشگیری اولیه: یعنی بدون ASCVD بالینی یا ابتلا به دیابت، اما LDL-C معادل ۷۰ میلی‌گرم / دسی‌لیتر یا بالاتر و خطر ۱۰ ساله که توسط محاسبه‌گر محاسبه شده، ۵/۷ درصد یا بیشتر باشد
۲) بدون ASCVD بالینی اما مبتلا به دیابت و LDL-C معادل ۷۰ میلی‌گرم / دسی‌لیتر یا بالاتر؛
۳) پیشگیری ثانویه: یعنی ASCVD بالینی بدون نارسایی قلبی؛ و
۴) هیپرکلسترولمی اولیه شدید ، اغلب به نام FH تعریف می‌شود.
برای کمک به فرآیند تصمیم‌گیری مشترک، گایدلاین، تعدادی را از عوامل افزایش‌دهنده خطر که در محاسبه ریسک در نظر گرفته نمی‌شوند، مشخص می‌کنند و معتقد است اگر وجود داشته باشند، «اگر بیمار موافق باشد، ما را به جلو می‌اندازد که استاتین را تجویز کنیم.»
این عوامل عبارتند از:
۱) LDL-C معادل ۱۶۰ میلی‌گرم/ دسی‌لیتر یا بیشتر، پروتئین واکنشی C (تست حساسیت بالا) معادل ۲ میلی‌گرم/ لیتر یا بالاتر، آپولیپوپروتئین B معادل ۱۳۰ میلی‌گرم/ دسی‌لیتر یا بیشتر یا lipoprotein(a) افزایش یافته.
۲) شاخص Ankle-brachial کمتر از ۹/۰
۳) شرایط همراه، مانند سندرم متابولیک؛ بیماری مزمن کلیه (CKD)؛ اختلالات التهابی مزمن مانند آرتریت روماتوئید، لوپوس یا HIV؛ یا یائسگی زودرس
۴) سابقه خانوادگی ASCVD زودرس؛
۵) خاستگاه جنوب آسیا؛ و
۶) خطر افزایش‌یافته ASCVD مادام‌العمر.
این سند توصیه می‌کند که همه بیماران مبتلا به دیابت ۴۰ تا ۷۵ ساله با LDL-C معادل ۷۰ میلی‌گرم / دسی‌لیتر یا بالاتر باید از استاتین با شدت متوسط استفاده کنند و نیازی به ارزیابی خطر ۱۰ ساله ASCVD ندارند. استاتین با شدت بالا، باید برای چنین بیمارانی با عوامل خطر متعدد تجویز شوند.
برای بیماران با ASCVD بالینی و به منظور پیشگیری ثانویه، گایدلاین توصیه می‌کند استاتین‌درمانی با حداکثر دوز قابل تحمل، و در نظر گرفتن افزودن ezetimibe برای کسانی که حداقل ۵۰ درصد کاهش را در LDL-C شاهد نیستند یا LDL-C به کمتر از ۷۰ میلی‌گرم/ دسی‌لیتر نرسیده، آغاز شود.
احتمال دارد این بیماران به طور متوسط ۲۰ درصد کاهش LDL-C را با اضافه کردن ezetimibe مشاهده کنند. اما پس از آن اگر باز هم LDL-C بیشتر از ۷۰ میلی‌گرم/ دسی‌لیتر باشد، پس «منطقی است که یک مهارکننده PCSK9 را نیز آزمایش کنید.»
برای بیماران در گروه هیپرکلسترولمی فامیلیال، که LDL-C بیش از ۱۹۰ میلی‌گرم / دسی‌لیتر است، «شما مجبور نیستید ریسک ۱۰ ساله آنها را محاسبه کنید، ما می‌دانیم که آنها نیاز به درمان دارند، بنابراین، درمان با استاتین‌ها با حداکثر دوز قابل تحمل انجام می‌شود.»
اگر آنها ۵۰ درصد کاهش را در LDL-C شاهد نیستند و همچنان بیش از ۱۰۰ میلی‌گرم / دسی‌لیتر است، «پس از آن منطقی است که نخست برای آنها ezetimibe تجویز کنید و اگر باز هم به حد آستانه مورد نظر نرسیدند، مهارکننده‌های PCSK9 را در نظر بگیرید.»
این گایدلاین مدافع «سبک زندگی قلب سالم در تمام طول زندگی» نزدیک به بالا به عنوان یک پایه برای بخش‌های دقیق‌تر خود در مورد رژیم‌های خطر و رژیم‌های درمانی است.
گایدلاین درمان کلسترول بالا
منبع:Medscape
