بررسی خطر واکنش‌های ایمونولوژیک در درمان ماهانه بیماری هانسن (جذام)

مطالعه‌ای جدید نشان می‌دهد که رژیم درمانی ماهانه با ریفامپین، موکسی فلوکساسین و مینوسیکلین (RMM) که اخیراً توسط برنامه ملی بیماری هانسن (NHDP) ایالات متحده توصیه شده است، با کاهش قابل‌توجه خطر واکنش نوع ۱ (TIR) در مقایسه با رژیم استاندارد چنددارویی (MDT) همراه است. با این حال، این مطالعه تفاوت معنی‌داری در خطر واکنش نوع ۲ (اریتم نودوزوم لپروم، ENL) بین دو رژیم درمانی پیدا نکرد. یافته‌ها تا حدی نگرانی‌های مطرح شده در مورد افزایش خطر واکنش‌های ایمونولوژیک با رژیم RMM را کاهش می‌دهد، هرچند به دلیل محدودیت‌هایی مانند حجم نمونه کوچک و طراحی گذشته‌نگر، نیاز به تفسیر محتاطانه دارد.

یادآوری

جذام یا بیماری هانسن (HD)، یک عفونت گرانولوماتوز مزمن ناشی از کمپلکس مایکوباکتریوم لپره است. این بیماری عمدتاً پوست و اعصاب محیطی را درگیر می‌کند و تظاهرات آن توسط پاسخ ایمنی سلولی میزبان تعیین می‌شود. ناتوانی اغلب ناشی از واکنش‌های ایمونولوژیک (IR) شامل واکنش نوع ۱ (TIR) یا واکنش معکوس و اریتم نودوزوم لپروم (ENL) یا واکنش نوع ۲ است که باعث نوریت و آسیب بعدی به عصب می‌شوند.

دستورالعمل‌های سازمان بهداشت جهانی (WHO) درمان چنددارویی (MDT) شامل ریفامپین ماهانه و داپسون و کلوفازیمین روزانه را بر اساس مطالعات بالینی بزرگ توصیه می‌کند. با وجود اثربخشی، حجم بالای قرص‌ها و عوارض جانبی MDT می‌تواند به پایبندی به درمان آسیب بزند. در یک مدل پیش‌بالینی، یک دوز واحد از ریفامپین، موکسی فلوکساسین و مینوسیکلین (RMM) ۹۹/۹٪ از مایکوباکتریوم لپره زنده را از بین برد. یک کارآزمایی بالینی تصادفی‌سازی شده روی بیماران با بیماری پاسی‌باسیلار (تعداد باکتری کم) اثربخشی مشابهی را بین MDT و درمان ماهانه RMM نشان داد. با وجود جنجال‌برانگیز بودن، رژیم RMM در حال حاضر توسط برنامه ملی بیماری هانسن (NHDP) توصیه می‌شود، با وجود مطالعات بالینی محدود. یکی از نگرانی‌ها، خطر واکنش‌های ایمونولوژیک مرتبط با درمان RMM است. برای بررسی این نگرانی، ما تفاوت‌های TIR و ENL را در بیماران دریافت‌کننده MDT در مقابل RMM تحلیل کردیم.

روش‌ها

این مطالعه کوهورت گذشته‌نگر شامل بیمارانی با تشخیص تایید شده بیوپسی و واکنش زنجیره‌ای پلیمراز (PCR) بیماری هانسن بود که در کلینیک بیماری هانسن مرکز پزشکی جکسون مموریال (میامی، فلوریدا) بین اول اکتبر ۲۰۱۰ تا ۳۰ نوامبر ۲۰۲۵ درمان شده بودند. هیئت بازبینی نهادی دانشگاه میامی این مطالعه را تصویب کرد و به دلیل حداقل بودن ریسک، از نیاز به رضایت آگاهانه چشم‌پوشی کرد. ما از راهنمای گزارش‌دهی STROBE پیروی کردیم.

بیماران طبق دستورالعمل‌های NHDP درمان شدند. در طی ترکیب داده‌ها، بیماران بر اساس رژیم درمانی اولیه‌شان در گروه‌های MDT یا RMM قرار گرفتند. خطر TIR یا ENL با استفاده از رگرسیون لجستیک، با کنترل برای طبقه‌بندی جذام (WHO، ریدلی-جوپلینگ)، سن در زمان تشخیص و جنسیت، مدل‌سازی شد. بیمارانی که قبل از شروع درمان RMM یا MDT دارای واکنش ایمونولوژیک بودند، از مطالعه حذف شدند. به عنوان یک متغیر طبقه‌ای، ما از وضعیت بیماری سل-مرزی، مرزی-مرزی یا لپروماتوز مرزی برای TIR و وضعیت بیماری لپروماتوز مرزی یا لپروماتوز برای ENL استفاده کردیم.

رگرسیون لجستیک فیرث و آزمون نسبت درست‌نمایی در نرم‌افزار R انجام شد. مقدار P دوطرفه کمتر از ۰/۰۵ معنی‌دار آماری در نظر گرفته شد.

یافته‌ها

۱۱۱ بیمار در این کوهورت با میانگین سنی ۵۲ سال (محدوده ۸۵-۱۵ سال) شامل ۶۹ مرد (۶۲٪) بودند (جدول ۱). از این بیماران، ۷۸ نفر (۷۰٪) طبق معیارهای WHO دارای بیماری مولتی‌باسیلار (تعداد باکتری زیاد) بودند، در حالی که ۵۷ نفر (۵۱٪) دارای جذام مرزی لپروماتوز و ۲۷ نفر (۲۴٪) دارای جذام سل-مرزی بر اساس معیارهای ریدلی-جوپلینگ بودند. هشتاد و شش بیمار (۷۷٪) MDT و ۲۵ بیمار (۲۳٪) RMM دریافت کردند، اگرچه ۱۱ نفر (۱۰٪) از MDT به RMM تغییر رژیم دادند.

واکنش TIR در ۶۲ بیمار (۵۶٪) با شروع میانه ۲ ماه پس از شروع آنتی‌بیوتیک‌ها رخ داد. واکنش ENL در ۳۷ بیمار (۳۳٪) با شروع میانه ۱ ماه رخ داد. سیزده بیمار (۱۲٪) بیش از یک واکنش ایمونولوژیک را تجربه کردند. در مقایسه با MDT، درمان RMM با کاهش معنی‌دار خطر TIR همراه بود (نسبت شانس [OR]، ۰/۲۸؛ فاصله اطمینان ۹۵٪، ۰/۰۶-۰/۹۸؛ مقدار P = ۰/۰۴۷) (جدول ۲). در مقابل، درمان RMM در مقایسه با MDT با خطر ENL همراه نبود (OR، ۰/۸۹؛ فاصله اطمینان ۹۵٪، ۰/۱۹-۳/۳۸؛ مقدار P = ۰/۸۶). تفاوت معنی‌داری در فراوانی واکنش‌های ایمونولوژیک، مدت زمان علائم یا استفاده از داروهای سرکوب‌کننده ایمنی یافت نشد (جدول ۱).

بحث

در حالی که MDT درمان استاندارد طلایی برای جذام در سطح جهانی بوده است، در سال ۲۰۲۵، NHDP توصیه‌های درمانی خود را به درمان ماهانه RMM برای هر دو بیماری پاسی‌باسیلار و مولتی‌باسیلار تغییر داد. متخصصان جذام نگرانی‌هایی را در مورد درمان RMM مطرح کرده‌اند، از جمله کمبود شواهد کافی در بیماران با بیماری مولتی‌باسیلار و افزایش بالقوه خطر واکنش‌های ایمونولوژیک با توجه به نقش ضدالتهابی آنتی‌بیوتیک‌های روزانه.

تا جایی که ما می‌دانیم، این مطالعه اولین مطالعه‌ای بود که خطر به مراتب کمتری از TIR را در بیماران دریافت‌کننده RMM در مقابل MDT نشان داد (نسبت شانس ۰/۲۸) و عدم تفاوت معنی‌دار در خطر ENL را نشان داد. در حالی که TIR نشان‌دهنده ایمنی سلولی افزایش یافته در برابر آنتی‌ژن‌های کمپلکس مایکوباکتریوم لپره است، ENL عمدتاً با واسطه کمپلکس ایمنی است. درمان ماهانه ممکن است انتشار مداوم آنتی‌ژن را به حداقل برساند و منجر به کاهش نرخ واکنش‌های حساسیت تأخیری شود. ENL با عوارض بیشتر همراه است و اغلب مدیریت آن دشوارتر است و نیاز به دوره‌های طولانی داروهای سرکوب‌کننده ایمنی دارد؛ بنابراین، عدم افزایش خطر در کوهورت ما نیز یک یافته مهم است.

اگرچه برای اثبات اثربخشی و پیامدهای میکروبیولوژیک درمان RMM در بیماری مولتی‌باسیلار، نیاز به کارآزمایی‌های آینده‌نگر و مقایسه‌ای مستقیم وجود دارد، این مطالعه تا حدی اطمینان‌بخشی را در مورد کاهش خطر TIR با این رژیم فراهم می‌کند، هرچند این یافته باید با توجه به حجم نمونه محدود با احتیاط تفسیر شود. محدودیت دیگر مطالعه، مدل رگرسیون TIR بود که به دلیل تعداد کم رویدادها در گروه درمان RMM محدود شده بود؛ بنابراین، تخمین‌های نسبت شانس ممکن است ناپایدار باشند. محدودیت‌های اضافی شامل طراحی گذشته‌نگر، تک‌مرکزی بودن و پیگیری کوتاه‌تر برای گروه درمان RMM است که ممکن است واکنش‌های ایمونولوژیک تأخیری را دست کم برآورد کند.

نتیجه‌گیری

این مطالعه نشان می‌دهد که رژیم ماهانه RMM که اخیراً توسط NHDP توصیه شده است، در مقایسه با رژیم استاندارد MDT، با خطر کمتری برای بروز واکنش نوع ۱ (TIR) همراه است و خطری برای افزایش واکنش نوع ۲ (ENL) ایجاد نمی‌کند. این یافته‌ها می‌تواند تا حدی نگرانی‌های مربوط به افزایش واکنش‌های ایمونولوژیک با رژیم جدید را کاهش دهد. با این حال، به دلیل محدودیت‌های مطالعه (مانند حجم نمونه کوچک، طراحی گذشته‌نگر و پیگیری کوتاه‌تر)، پزشکان باید در تفسیر این نتایج محتاط باشند و در عین حال مزایای بالقوه کاهش عوارض و بهبود پایبندی به درمان با رژیم RMM را نیز مد نظر قرار دهند. انجام کارآزمایی‌های بالینی آینده‌نگر با حجم نمونه بیشتر برای تأیید این یافته‌ها و بررسی پیامدهای بالینی بلندمدت ضروری است.

منبع:

خطر واکنش‌های ایمونولوژیک در طول درمان ماهانه برای بیماری هانسن