TTP ارثی و کم‌خونی همولیتیک در نوزادان؛ چرا زردی شدید نوزاد را نباید ساده گرفت؟

پورپورای ترومبوتیک ترومبوسیتوپنیک ارثی (hTTP) یک اختلال نادر ژنتیکی است که در اثر کمبود شدید آنزیم ADAMTS13 رخ می‌دهد. وظیفه اصلی این آنزیم، برش دادن فاکتور فون‌ویلبراند (vWF) است. هنگامی که این آنزیم فعال نباشد، مولکول‌های بزرگ vWF تجمع یافته و موجب تشکیل لخته‌های خونی کوچک (میکروترومبوز) در عروق ریز بدن می‌شوند.

شیوع تخمینی این بیماری حدود ۰.۵ تا ۲ نفر در هر میلیون است؛ اما داده‌های ژنومی نشان می‌دهند که شیوع ژنی جهش‌های بیماری‌زا به‌مراتب بالاتر (حدود ۲.۳ تا ۴ نفر در هر ۱۰۰ هزار نفر) است. این اختلاف ۳۰ تا ۴۰ برابری حاکی از آن است که بسیاری از موارد در دوره نوزادی تشخیص داده نشده و با بیماری‌های شایع‌ترِ نوزادی نظیر بیماری همولیتیک نوزادان (HDN) اشتباه گرفته می‌شوند. بر اساس آمارها، نزدیک به نیمی از بیماران hTTP از بدو تولد علامت‌دار هستند (عمدتاً با زردی یا ایکتر شدید همولیتیک)، اما فقط حدود ۵ درصد از آن‌ها در همان دوران نوزادی به درستی تشخیص داده می‌شوند.

گزارش یک سری موارد بالینی (Case Series)

در یک مطالعه موردی که روی سه خواهر با موتاسیون‌های کاهش‌دهنده عملکرد (loss-of-function) در ژن ADAMTS13 انجام شد، نتایج بالینی زیر به دست آمد:

1. بیمار A: در دوره نوزادی دچار زردی شدید با بیلی‌روبین کل بالاتر از ۳۰ میلی‌گرم بر دسی‌لیتر شد و تحت تعویض خون قرار گرفت (با فرض احتمالی HDN). تعداد پلاکت‌های او به شدت افت کرد و در ۲۰ ساعتگی دچار تشنج کانونی و انفارکتوس (سکته) مغزی شد. او در ۱۹ سالگی با علائم افت پلاکت، کم‌خونی و تیرگی ادرار مراجعه کرد و پس از سنجش فعالیت ADAMTS13 (زیر ۵ درصد) و بررسی ژنتیکی، تشخیص قطعی hTTP دریافت نمود.
2. بیمار B: دو سال کوچک‌تر از بیمار اول؛ در دوره نوزادی با بیلی‌روبین ۲۳.۴ نیاز به تعویض خون پیدا کرد. شعله‌ور شدن علائم hTTP در او صرفاً در دوران‌های بارداری رخ داده است.
3. بیمار C: جوان‌ترین خواهر؛ در ۷ ساعتگی دچار صعود سریع بیلی‌روبین شد و تعویض خون دریافت کرد. در ۵ و ۷ سالگی به دلیل افت پلاکت و علائم مشابه، تحت بررسی‌های مختلف (از جمله شک به لوسمی و تشخیص اولیه ITP) قرار گرفت و سرانجام در ۱۳ سالگی با انجام تست‌های ژنتیکی، بیماری hTTP در او تأیید شد.

 

تفاوت‌های بالینی hTTP نوزادی با بیماری همولیتیک (HDN)

متخصصان تأکید می‌کنند که مقایسه بالینی نوزادان مبتلا به hTTP با نوزادان مبتلا به HDN تفاوت‌های آشکاری را نشان می‌دهد:

• سطح بیلی‌روبین: در hTTP بیلی‌روبین غیرمستقیم بالاتر بوده و با سرعت بیشتری صعود می‌کند.
• کم‌خونی و افت پلاکت: شدت کم‌خونی و ترومبوسیتوپنی (کاهش شدید پلاکت‌ها) در hTTP به‌طور چشمگیری از HDN بیشتر است.
• پاسخ به درمان: درمان استاندارد HDN شامل ایمونوگلوبولین و تعویض خون است، در حالی که درمان اساسی hTTP تأمین آنزیم یا تزریق پلاسما (FFP) است. نکته قابل‌توجه این است که پلاسمافرز یا پلاسماهای دریافتی در تعویض خون نوزادی ممکن است موقتاً کمبود ADAMTS13 را جبران کرده و تصویر بالینی را بپوشاند.

 

نشانه‌های هشدار برای شک به hTTP در نوزادان

پزشکان و متخصصان اطفال باید در مواجهه با موارد زیر، حتماً احتمال hTTP ارثی را در نظر داشته باشند:

• ترومبوسیتوپنی شدید نوزادی (پلاکت زیر ۲۵ تا ۵۰ هزار) با علت نامشخص
• تست کومبس مستقیم (DAT) منفی همراه با هایپربیلی‌روبینمی شدید و مقاوم به درمان
• کم‌خونی شدید جنینی یا نوزادی در بارداری اول بدون شواهد سرولوژیک (مانند پارواویروس B19)
• ترومبوزهای عروقی جنینی یا نوزادی
• سابقه خانوادگی مثبت (ابتلای خواهر، برادر یا بستگان درجه یک به hTTP یا کمبود شدید ADAMTS13 بدون مهارکننده)

 

نتیجه‌گیری و چشم‌انداز درمان

با توسعه آزمون‌های سریع‌تر آزمایشگاهی برای سنجش فعالیت ADAMTS13 و همچنین تأیید داروهای نوترکیب اختصاصی (مانند rADAMTS13) در سال‌های اخیر، امکان تشخیص زودهنگام و درمان هدفمند بیماران فراهم شده است. تشخیص به موقع hTTP در نوزادان می‌تواند از عوارض جدی عصبی-شناختی، سکته‌های مغزی نوزادی و نارسایی مزمن کلیوی در سنین بالاتر جلوگیری کند. در صورت بروز زردی مقاوم، همولیز غیرایمنی یا افت پلاکت شدید با علت ناشناخته، مشاوره فوری هماتولوژی و سنجش سطح ADAMTS13 توصیه می‌شود.

مقاله اصلی:

TTP ارثی و کم‌خونی همولیتیک در نوزادان