کنترل قند خون
کنترل قند خون،مهمترین مشکل در سیر بیماری دیابت، عوارض ناشی از تاثیر هایپرگلایسمی بر سلولهای بدن است. شواهد نشان میدهد که در افراد مبتلا به دیابت، آسیب به سلولها سالها قبل از بروز هایپرگلایسمی شروع شده است و زمینهای برای عوارض میکروسکولار و ماکرووسکولار ایجاد کرده است. از طرفی نتایج مطالعات نشان دادهاند با اثر مستقیم محافظتی انسولین بر اندوتلیوم عروق و تاثیرات ضدالتهابی و ضدآتروژنیکی آن می توان این تغییرات مضر را معکوس کرد. (۲) در نتیجه، اخیراً تاکید زیادی روی درمان زودهنگام و سخت گیرانه بوجود آمده است. مطالعات مقایسهای مهم دنیا (مانند UKPDS و DCCT/EDIC) تاثیر درمان سخت‌گیرانه و درمان سهلگیرانه بر کنترل عوارض دیابت را بررسی کردهاند. نتایج این مطالعات نشان داده است که بیمارانی که تحت درمان سخت گیرانهتری قرار می‌گیرند ۱۲درصد بیشتر به اهداف مورد نظر کنترل قندخون می‌رسند و خطر بروز عوارض میکرووسکولار نیز در آن ها ۲۵ درصد کاهش می‌یابد. (۳) به نظر میرسد هر یکدرصد کاهش در میزان HbA1c سبب کاهش حدود ۱۴ درصدی ریسک انفارکتوس قلبی (MI) و ۲۱ درصدی در مرگهای مرتبط با دیابت میگردد. (۴) همچنین در پیگیریهای انجام شده دیده شده که در دراز مدت نیز در بیماران دریافت کننده درمان سخت‌گیرانه همچنان ریسک بروز عوارض کمتر است. (۵) این مطالعات نشان دادند دوره طولانی کنترل ضعیف دیابت، باعث باقی ماندن عوارض حتی بعد از شروع کنترل مناسب می‌شود که نشان دهنده پدیدهای به نام حافظه متابولیک میباشد. در سالهای اخیر با شناخت پدیده حافظه متابولیک تاکید بیشتری بر کنترل شدید و زودهنگام دیابت بوجود آمده است. (۶) با وجود تاکید گایدلاینها به اهمیت کنترل مناسب دیابت، درصد بیماران دیابتی تحت درمان که به میزان هدف کنترل رسیده اند تنها ۳۱ تا ۶۷ درصد می باشد.
شروع انسولین درمانی: چگونه و با چه رژیمی؟
کنترل قند خون،در راهبردهای بین‌المللی، استفاده از انسولین پایه با تزریق یک بار در روز، به عنوان مناسبترین روش شروع انسولین درمانی پیشنهاد شده است.ازنظر بیماران نیز پذیرش نسبت به این نوع رژیم درمانی بیشتر از سایر رژیمها میباشد. در این مطالعات میزان دشواری استفاده از انسولین پایهی یک‌بار در روز، به اندازه سختی رعایت یک رژیم غذایی متوسط برآورد می‌شود. (۱۸) با معرفی انسولینهای آنالوگ طولانیاثر در آغاز دههی میلادی پیش، شروع انسولین درمانی به مراتب سادهتر شده و نیاز به بستری در بیمارستان را به حداقل ممکن رسانده است. استفاده‌ی یک‌بار در روز از انسولینهای آنالوگ طولانیاثر، نسبت به انسولینهای انسانی، کنترل بهتر قند ناشتا در کنار احتمال بروز هایپوگلایسمی شبانهی بسیار کمتر و نوسانات کمتر قند خون در طول شبانهروز را به همراه دارد. امروزه به دنبال پیشرفت تکنولوژی های دارویی و تلاش شرکت های داروسازی، قلمهای انسولین آنالوگ با هدف افزایش میزان پذیرش و سهولت درمان، در دسترس بیماران قرار گرفتهاند و بنابراین میتوانند مسیر را برای انتخاب درمان بهتر در دیابت هموار نمایند.
چه زمانی شروع انسولین ضرورت می‌یابد؟
کنترل قند خون،انسولین تنها دارویی است که می تواند بر روی جلوگیری یا کند کردن روند تخریب سلولهای بتای پانکراس موثر باشد. هیچ درمان خوراکی با تاثیر مشابه انسولین تاکنون شناخته نشده است. (۱۲) همچنین انسولین به عنوان قدرتمندترین عامل در درمان دیابت که میتواند هر میزان HbA1c را به میزان هدف برساند، نقش بسیار پررنگی در راهبردهای جهانی کنترل دیابت پیدا کرده است. اما علی‌رغم توصیه گایدلاینها برای در نظر گرفتن زودهنگام انسولین در قدم های درمان دیابت و ادامه درمان با هدف رسیدن به HbA1c کمتر از ۷درصد، در بیشتر بیماران همچنان شروع درمان با انسولین با تاخیر انجام می‌شود. طبق مطالعات، در برخی موارد علی‌رغم HbA1c 5/8درصد به مدت سه سال، درمان تنها با ورزش و اصلاح تغذیه دنبال می‌شود، و علی‌رغم HbA1c حدود ۹درصد، بیماران برای سه سال بر روی درمان با دو داروی سولفونیلاوره و متفورمین نگه داشته میشوند و در نهایت حدود ۸ سال طول می‌کشد تا برای بیماران انسولین شروع شود؛ در این هنگام HbA1c به حدود ۵/۹درصد رسیده است و در ۹۰درصد بیماران عوارض ایجاد شده است.
چه موانعی برای شروع انسولین وجود دارد؟
کنترل قند خون،شناخت عوامل موثر بر شروع دیرهنگام انسولین کمک میکند تا بیمارانی که از درمان با انسولین سود خواهند برد از فواید درمانی آن محروم نشوند. اگرچه موانع مختلفی در شروع دیرهنگام انسولین در سطوح پزشکان و بیماران وجود دارد، اما نتایج مطالعات حاکی از آن است که این موانع پیش از آنکه در ذهن بیماران پررنگ شود، در ذهن پزشکان مطرح است. از مهمترین علل نگرانی پزشکان نسبت به شروع انسولین می‌توان به پیچیدگی درمان با انسولین، نداشتن دانش کافی و احتمال عدم پذیرش درمان توسط بیمار اشاره کرد. در حالی که از جمله مهمترین علل مقاومت بیماران به دریافت انسولین، ترس از درد محل تزریق، نگرش منفی اجتماع در مورد تزریق، در نظر گرفتن تزریق انسولین به عنوان نشانهای از آخرین مرحله بیماری (احساس بیماری شدید و لاعلاج)، ترس از چاقی و افت قندخون، هزینه درمانی و احساس وابستگی و اعتیاد به انسولین و موارد مشابه میباشد. (۱۵،۱۶،۱۴) جدول زیر، تعدادی از رایج‌ترین نگرانی‌های ذکر شده توسط بیماران برای شروع انسولین درمانی و پاسخ‌های پیشنهادی هرکدام را بیان کرده است. (۱۷) خوشبختانه تحقیقات نشان میدهد که موانع ذهنی بیماران بعد از تجربه دریافت انسولین از بین میرود و پذیرش بهتری نسبت به آن خواهند داشت.
