گایدلاین بالینی مدیریت پانکراتیت حاد

 

 

 میثم دولتی:به گزارش پایگاه خبری پزشکان انجمن جهانی جراحی اورژانس ( WSES ) در تازه ترین انتشار، دستورالعمل های خود را در زمینه مدیریت بالینی پانکراتیت شدید حاد ( SAP ) به روز کرده و منتشر کرد.

درجه بندی شدت بیماری

SAP* با نارسایی دائمی ارگان )قلبی عروقی، تنفسی و/ یا کلیه( و مرگ و میر بالا همراه است. هر دو سیستم

طبقه بندی جدید، طبقه بندی تجدید نظرشده آتلانتا و طبقه بندی براساس تعیین شدت پانکراتیت حاد، در تشخیص و شدت پانکراتیت حاد مشابه هستند.

*بیماران مبتلا به نارسایی پایدار ارگان با نکروز عفونت شده بیش ترین خطر مرگ را دارند.

*در هر زمان که ممکن است، بیماران مبتلا به نارسایی ارگان را در واحد مراقبت های ویژه پذیرش کنید.

پارامترهای تشخیصی آزمایشگاهی

*نقطه cut-off آمیلاز و و لیپاز به طور معمول سه برابر حد بالایی تعریف می شود.

*سطح هماتوکریت بالاتر از ۴۴ درصد عامل خطر مستقل برای نکروز پانکراتیک است.

تصویربرداری

*در هنگام پذیرش، اولتراسونوگرافی ) US ( را برای تعیین علت پانکراتیت حاد )بیلیاری( انجام دهید.

*هنگامی که تردید وجود دارد، توموگرافی کامپیوتری ) CT ( شواهد خوبی را از حضور یا عدم حضور پانکراتیت فراهم می کند.

*همه بیماران مبتلا به SAP را با اسکن سی تی تقویت شده با کنتراست ( CT-CT ) یا تصویربرداری تشدیدمغناطیسی ( MRI ) ارزیابی کنید. زمان بندی بهینه برای اولین ارزیابی ۷۲ ،CE-CT – ۹۶ ساعت پس

از ظهور علایم بیماری است.

*انجام MR کلانژیوپانکراتوگرافی ( MRCP ) یا اندوسونوگرافی را برای بررسی سنگ های مخفی مجرای مشترک در بیماران با اتیولوژی ناشناخته در نظر بگیرید.

تصویربرداری پیگیری

*در SAP )شاخص شدت سی تی اسکن بیشتر یا مساوی۳(، اسکن CE-CT پیگیری، ۷ تا ۱۰ روز پس از سی تی اسکن اولیه انجام می شود.

*اسکن CE-CT اضافی، فقط در صورتی توصیه می شود که وضعیت بالینی بیمار بدتر شده یا بهبود مستمر را نشان ندهد، یا هنگامی که مداخله تهاجمی در نظرگرفته می شود.

مداخلات جراحی

درادامه اندیکاسیو ن ها برای مداخله جراحی آمده اند:

*به عنوان یک مرحله از یک رویکرد گام به گام پس از پروسیجر percutaneous / endoscopic با

همان اندیکاسیونها

* سندرم کمپارتمان شکمی

*خونریزی شدید در جریان، زمانی که رویکرد اندوواسکولار موفقیت آمیز نیست.

*ایسکمی روده ای یا کله سیستیت حاد نکروز دهنده در طول پانکراتیت حاد

*فیستول روده ای گسترش یافته به یک peripancreatic collection

استراتژ یهای جراحی

– نکروز عفونی شده پانکراتیک: درناژ پوستی به عنوان خط اول درمان )رویکرد قدم به جلو(درمان جراحی را تا رسیدن زمان مطلو بتر عقب می اندازد یا منجر به برطرف شدن کامل این عفونت در ۲۵ تا ۶۰ درصد از

بیماران می شود؛ این روش به عنوان اولین خط درمانی توصیه می شود.

*استراتژ یهای جراحی با حداقل تهاجم ) transgastric endoscopicnecrosectomy یا video-assisted retroperitoneal debridement (: این روشها منجر به موارد کمتری از بروز موارد جدید نارسایی ارگان پس از جراحی می شود، اما به مداخلات بیشتری نیاز دارد.

*مورتالیتی: شواهد کافی برای حمایت از رویکرد جراحی باز، با حداقل تهاجم یا اندوسکوپیک وجود ندارد.

اندیکاسیون های انجام ERCP اورژانس

ERCP *روتین با پانکراتیت حاد سنگ صفراوی اندیکاسیون ندارد.

ERCP* در بیماران مبتلا به پانکراتیت حاد سنگ صفراوی و کلانژیت اندیکاسیون دارد.

زمان انجام کول هسیستکتومی

*کوله سیستکتومی لاپاروسکوپیک در طول پذیرش شاخص در پانکراتیت حاد خفیف سنگ صفراوی توصیه می شود.

*هنگامی که ERCP و اسفنکتروتومی طی پذیرش شاخص انجام می شوند،خطر پانکراتیت عودکننده کاهش می یابد؛ اما همین کوله سیستکتومی پذیرش هنوز هم به خاطر ریسک فزاینده برای دیگر عوارض بیلیاری توصیه می شود

جراحی باز شکمی

*پزشکان باید مراقب باشند بیماران مبتلا به SAP اولیه را بیش از حد مجاز احیا نکنند و به طور منظم فشار درون شکم را اندازه گیری کنند.

*اگر استراتژ یهای دیگر را می توان برای کاهش یا درمان فشار بالای شدید درون شکمی ( IAH ) در SAP استفاده کرد، از جراحی باز شکمی دوری کنید.

*توصیه می شود که از جراحی باز شکمی بعد از necrosectomy برای SAP استفاده نکنید )مگر اینکه IAH شدید، جراحی باز شکمی را به عنوان یک روش اجباری الزامی کند(.

*در صورتی که مجبور به انجام جراحی باز شکمی زود هنگام به خاطر سندرم کمپارتمانت شکمی یا ایسکمی ویسرال هستید، توصیه می شود دبرید یا necrosectomyاولیه را انجام ندهید.

*استفاده از درمان فشار منفی پریتونئال برای مدیریت جراحی باز شکمی توصیه می شود

زما نبندی برای بستن شکم

*فاسیال اولیه و/یا بسته شدن قطعی شکم باید به عنوان یک استراتژی برای مدیریت جراحی باز شکمی، زمانی در نظر گرفته شود که هر گونه نیاز به احیای مداوم وجود نداشته باشد، کنترل منبع قطعا دست یافته باشد، هیچ نگرانی در رابطه با قابلیت زنده ماندن روده وجود نداشته باشد، به جراحی های اکتشافی بیشتر نیازی نباشد و هیچ نگرانی برای سندرم کمپارتمانت شکمی وجود نداشته باشد.

منبع:    orld Society of Emergency Surgery