نگاهی به به‌روزترین راهکار مجله بالینی انگلستان
آنچه در زیر می‌آید، نگاهی است به آخرین راهکارهای ارایه شده در تشخیص و درمان کمبود ویتامین B12
درمان غیرخوراکی
تشخیص و درمان کمبود ویتامین B12داده‌های اندکی از کارآزمایی‌های تصادفی‌شده شاهددار و مطالعات مشاهده‌ای در رابطه با درمان غیرخوراکی در دست است. با این حال اجماع صاحب‌نظران برای درمان استاندارد در انگلستان، شروع درمان غیرخوراکی با هیدروکسی کوبالامین عضلانی است. این روش باعث می‌شود تا نسبت به عدم مصرف کافی دارو، جذب و متابولیسم آن نگرانی وجود نداشته باشد.
درمان استاندارد اولیه برای بیماران بدون اختلالات عصبی تجویز ۱۰۰۰میکروگرم هیدروکسی کوبالامین عضلانی سه بار در هفته به مدت دو هفته است.درصورت وجود علایم عصبی نیز لازم است همین روش تا سه هفته یا تا زمان بهبود کامل ادامه یابد. در موارد برگشت‌ناپذیر مثل آنمی وخیم، لازم است درمان تا پایان عمر ادامه یابد. در موارد موقتی مثل بارداری می‌توان پس از تامین کافی ذخایر و رفع عامل ایجادکننده، نسبت به ادامه درمان بیمار تصمیم‌گیری کرد. هیدروکسی کوبالامین معمولا به خوبی تحمل می‌شود. به ندرت عوارض جانبی مثل خارش، بثورات، لرز، تب، گرگرفتگی و به‌ندرت انافیلاکسی مشاهده می‌شود.
درمان خوراکی
سیانوکوبالامین ترکیب خوراکی است که بر اساس اساسنامه دارویی بریتانیا می‌تواند با دوز ۵۰-۱۵۰ میکروگرم روزانه تجویز شود. طول مدت درمان نیز با توجه به علت ایجاد کننده بیماری تعیین می‌شود. این ترکیب باید در بدن به فرم فعال متابولیک کوبالامین تبدیل شود.
یک مرور کاکرین روی دو کارآزمایی تصادفی شده شاهددار نشان داد که مقادیر خوراکی با دوز بالای این ویتامین (۱۰۰۰ و ۲۰۰۰ میکروگرم خوراکی) به اندازه درمان داخل عضلانی در دستیابی به پاسخ خونی و عصبی موثر است.
دستورالعمل دیگر تجویز ۱۰۰۰تا۲۰۰۰ میکروگرم خوراکی برای یک تا دو هفته است و سپس ۱۰۰۰میکروگرم به عنوان دوز نگهدارنده تجویز می‌شود. (Langan 2011)
با این حال اجماع ملی در بریتانیا علیه تجویز خوراکی کوبالامین برای بیماران با کمبود شدید ویتامین B12 و بیماران با سوجذب است.
کوبالامین خوراکی با دوز بالا می‌تواند جایگزین مناسبی برای برخی بیماران باشد که تزریق عضلانی را تحمل نمی‌کنند و در پایبندی به درمان مشکلی ندارند. درمان خوراکی می‌تواند دربرخی شرایط درنظر گرفته شود، مثلا در کمبود خفیف یا تحت بالینی بدون تظاهرات بالینی و عدم وجود نگرانی پیرامون پایبندی به درمان و جذب دارو (لازم به ذکر هست که فرم خوراکی در ایران به صورت متیل کوبالامین هست نه سیانوکوبالامین)
درمان کمبودهای همزمان
درصورت وجود همزمان کمبود ویتامین ب ۱۲ و فولیک اسید، لازم است ابتدا ویتامین ب ۱۲ شروع شود تا از تشدید دژنراسیون تحت بالینی مختلط طناب نخاعی پیشگیری شود. دربیماران با کمبود ویتامین ب ۱۲ به تنهایی همراه با کم‌خونی نیز تا زمان تامین ذخایر ویتامین ب ۱۲ اضافه کردن فولیک اسید به درمان توصیه می‌شود تا از کمبود اسیدفولیک متعاقب درمان با ویتامین ب ۱۲ جلوگیری شود. فقرآهن را می‌توان با تجویز فروس سولفات خوراکی (یا ترکیبات مناسب جایگزین) به میزان ۲۰۰ میلیگرم سه بار در روز همراه با مکمل وبتامین C درمان کرد.
ارزیابی پاسخ به درمان
معمولا بیماران حس بهبودی را ظرف ۲۴ ساعت از شروع درمان تجربه می‌کنند؛ با این حال ایجاد اولین پاسخ خونی ممکن است تا چندین روز طول بکشد و پاسخ کامل خونی گاهی طی دوماه ایجاد خواهد شد. شمارش کامل خون و رتیکولوسیت‌ها پس از ۷-۱۰روز از شروع درمان می‌تواند در ارزیابی پاسخ درمانی مفید باشد و ارزیابی بعدی می‌تواند ۸ هفته بعد و به منظور اطمینان از شمارش خون طبیعی انجام شود. همچنین لازم است سطح فولات و آهن چک شود؛ زیرا کمبود همزمان آنها معمولا با کمبود ویتامین ب ۱۲ دیده می‌شود. سطح متیل مالونیک اسید و هموسیستین طی هفته اول پس از درمان طبیعی می‌شود. بهبود اختلالات عصبی ممکن است بیشتر به طول بی‌انجامد: شروع بهبودی طی هفته اول و بهبودی کامل ۶ هفته تا ۳ ماه بعد.
پیشرفت‌های اخیر و آینده
یک مطالعه توانست با موفقیت پروتئین پلاسمایی را شناسایی کند که به ترانس کوبالامین اشباع با ویتامین B12 متصل می‌شود. تحقیقات بعدی در زمینه تغییرات ژنتیکی این گیرنده ترانس کوبالامین و واکنش متقابل آن با پلی‌مورفیسم ترانس کوبالامین می‌تواند دریچه‌های جدیدی به سوی پاسخ متغیر بیماران به درمان بازکند.
تشخیص و درمان کمبود ویتامین B12
