ایمنی و اثربخشی رقیق‌سازی حاد خون با حفظ حجم در بیماران زن: تحلیل ثانویه کارآزمایی ANH
زنان در کارآزمایی‌های جراحی قلب کمتر از مردان نمایندگی می‌شوند، درحالی‌که پس از این جراحی‌ها بیشتر در معرض انتقال خون قرار دارند. شواهد اختصاصی درباره اثربخشی و ایمنی رقیق‌سازی حاد خون با حفظ حجم (ANH) در زنان محدود است.
هدف: ارزیابی اثربخشی و ایمنی ANH در مقایسه با مراقبت معمول در زنان تحت جراحی انتخابی قلب با بای‌پس قلبی‌ریوی.
روش‌ها: این تحلیل ثانویه پسینی، زنان شرکت‌کننده در یک کارآزمایی تصادفی چندمرکزی را بررسی کرد. در گروه ANH، پس از القای بیهوشی دست‌کم ۶۵۰ میلی‌لیتر خون کامل خارج و حجم ازدست‌رفته با کریستالوئید جایگزین شد؛ خون ذخیره‌شده پس از بای‌پس قلبی‌ریوی به بیمار بازگردانده شد.
یافته‌ها: از ۴۰۵ زن، ۲۱۹ نفر در گروه ANH و ۱۸۶ نفر در گروه مراقبت معمول بودند. دست‌کم یک واحد گلبول قرمز فشرده آلوژنیک به‌ترتیب به ۳۸٫۸٪ و ۴۴٫۶٪ بیماران تزریق شد؛ تفاوت از نظر آماری معنادار نبود. افت فشار خون حین عمل در گروه ANH بیشتر بود (۱۶٪ در برابر ۴٫۸٪). مدت بستری در بخش مراقبت‌های ویژه و بیمارستان نیز در این گروه طولانی‌تر گزارش شد.
نتیجه‌گیری: در این تحلیل، ANH با کاهش انتقال خون آلوژنیک همراه نبود و برخی پیامدهای ایمنی نامطلوب‌تر بودند. نتایج اکتشافی‌اند و باید در مطالعاتی با توان آماری کافی و طراحی ویژه برای زنان تأیید شوند. مقاله اصلی در JAMA Surgery، منتشرشده به‌صورت آنلاین در ۱۴ اکتبر ۲۰۲۶.
چرا بررسی ANH در زنان اهمیت دارد
زنان تنها حدود ۲۰ تا ۲۵ درصد شرکت‌کنندگان کارآزمایی‌های جراحی قلب را تشکیل می‌دهند؛ بنابراین تعمیم نتایج این پژوهش‌ها به زنان ممکن است با محدودیت همراه باشد. در مطالعات پیشین، زنان پس از برخی جراحی‌های قلب نرخ بالاتری از انتقال گلبول قرمز فشرده و بعضی عوارض پس از عمل را تجربه کرده‌اند. در نتیجه، روشن‌کردن سود و زیان راهبردهای مدیریت خون در این جمعیت اهمیت ویژه‌ای دارد.
ANH روشی برای حفظ خون خود بیمار در جریان جراحی است. پس از القای بیهوشی، بخشی از خون بیمار خارج می‌شود و هم‌زمان مایعات جایگزین برای حفظ حجم گردش خون تجویز می‌شوند. خون جمع‌آوری‌شده پس از پایان بای‌پس قلبی‌ریوی به بیمار بازگردانده می‌شود. این روش در قالب مدیریت چندوجهی خون بیمار به‌کار می‌رود و هدف آن کاهش نیاز به خون اهدایی است.
بااین‌حال، کارآزمایی اصلی ANH که ۲۰۱۰ بیمار را دربر گرفت، کاهش معناداری در دریافت انتقال خون آلوژنیک نشان نداد. از سوی دیگر، زنان ممکن است به‌دلیل حجم خون تخمینی و سطح هموگلوبین پایین‌تر، ظرفیت متفاوتی برای تحمل برداشت خون داشته باشند. این ملاحظات، بررسی جداگانه نتایج ANH در زنان را توجیه می‌کند. یافته‌ها و اطلاعات زمینه‌ای این بخش بر مقاله اصلی استوارند. منبع
روش‌شناسی: تحلیل ثانویه پسینی یک کارآزمایی چندمرکزی
پژوهش حاضر تحلیل ثانویه پسینیِ کارآزمایی تصادفی ANH بود که در ۳۲ مرکز از ۱۱ کشور، از آوریل ۲۰۱۹ تا دسامبر ۲۰۲۴ انجام شد. از میان ۲۰۱۰ شرکت‌کننده کارآزمایی اصلی، تحلیل حاضر ۴۰۵ زن را دربر گرفت: ۲۱۹ نفر در گروه ANH و ۱۸۶ نفر در گروه مراقبت معمول. تحلیل ثانویه بین اوت ۲۰۲۵ و ژانویه ۲۰۲۶ انجام شد. تصادفی‌سازی کارآزمایی اصلی بر اساس جنسیت لایه‌بندی نشده بود.
در گروه مداخله، پس از بیهوشی دست‌کم ۶۵۰ میلی‌لیتر خون کامل خارج و با کریستالوئید جایگزین شد. پس از جداشدن بیمار از بای‌پس قلبی‌ریوی و بازگرداندن اثر هپارین، خون جمع‌آوری‌شده به بیمار تزریق شد. گروه مقایسه مراقبت معمول را بدون ANH دریافت کرد.
پیامد اصلی اثربخشی، دریافت دست‌کم یک واحد گلبول قرمز فشرده آلوژنیک طی بستری جراحی بود. پیامدهای ایمنی شامل افت فشار خون حین عمل، عوارض خونریزی و ایسکمیک، آسیب حاد کلیه، مدت تهویه مکانیکی و مدت بستری در بخش مراقبت‌های ویژه و بیمارستان بود. همچنین مرگ‌ومیر و بازپذیرش بررسی شد. تحلیل اصلی بر مبنای قصد درمان انجام گرفت و تحلیل مطابق پروتکل نیز به‌عنوان تحلیل حساسیت گزارش شد.
یافته‌ها: کاهش انتقال خون رخ نداد، اما برخی پیامدهای ایمنی نامطلوب بود
میانه سن شرکت‌کنندگان ۶۲ سال بود. حدود سه‌چهارم آنان تحت جراحی دریچه قلب قرار گرفتند و نزدیک به یک‌چهارم سابقه یا اندیکاسیون جراحی بای‌پس عروق کرونر داشتند. در گروه ANH، میانه حجم خون خارج‌شده ۶۵۰ میلی‌لیتر بود که معادل ۱۶٫۷٪ حجم خون تخمینی گزارش شد.
انتقال خون: دست‌کم یک واحد گلبول قرمز فشرده آلوژنیک به ۸۵ نفر از ۲۱۹ بیمار گروه ANH (۳۸٫۸٪) و ۸۳ نفر از ۱۸۶ بیمار گروه مراقبت معمول (۴۴٫۶٪) تزریق شد. نسبت خطر ۰٫۸۷ بود (فاصله اطمینان ۹۵٪: ۰٫۶۹ تا ۱٫۱۰؛ ۰٫۲۴=P)؛ بنابراین تفاوت معناداری میان گروه‌ها مشاهده نشد. تحلیل‌های اکتشافی بر اساس شاخص توده بدنی و حجم خون تخمینی نیز نتیجه اصلی را تغییر ندادند.
ایمنی و دوره نقاهت: افت فشار خون حین عمل در ۳۵ بیمار گروه ANH (۱۶٪) و ۹ بیمار گروه مراقبت معمول (۴٫۸٪) ثبت شد؛ نسبت خطر ۳٫۳۰ بود (فاصله اطمینان ۹۵٪: ۱٫۶۲ تا ۶٫۷۴؛ ۰٫۰۲=P). مدت بستری در بخش مراقبت‌های ویژه به‌طور میانگین ۲۱٫۱۳ ساعت و مدت بستری بیمارستان ۱٫۹۲ روز در گروه ANH بیشتر گزارش شد. مدت تهویه مکانیکی نیز در تحلیل مقاله طولانی‌تر بود.
در مقابل، تفاوت معناداری در مرگ‌ومیر ۳۰روزه دیده نشد: ۲٫۳٪ در برابر ۲٫۷٪. تفاوت معناداری نیز برای شماری از پیامدهای دیگر، ازجمله آسیب حاد کلیه، شوک کاردیوژنیک و نیاز به حمایت گردش خونی مکانیکی گزارش نشد. در تحلیل تعدیل‌شده کل گروه کارآزمایی، ANH همچنان با افزایش احتمال افت فشار خون همراه بود؛ نسبت خطر تعدیل‌شده ۲٫۳۳ (فاصله اطمینان ۹۵٪: ۱٫۶۱ تا ۳٫۳۸) گزارش شد. این برآورد به کل کوهورت مربوط است، نه صرفاً زنان.
تفسیر یافته‌ها و محدودیت‌های پژوهش
این تحلیل، کاهش انتقال خون آلوژنیک را در زنان دریافت‌کننده ANH نشان نداد؛ در عین حال، افت فشار خون حین عمل و طول مدت بستری در مراقبت‌های ویژه و بیمارستان در گروه ANH بیشتر بود. پژوهشگران مطرح می‌کنند که برداشت ۶۵۰ میلی‌لیتر خون ــ معادل میانه ۱۶٫۷٪ حجم خون تخمینی در این جمعیت ــ ممکن است برای برخی زنان قابل‌توجه باشد و در افت فشار خون نقش داشته باشد. این توضیح یک تفسیر احتمالی است و مطالعه برای اثبات سازوکار علت‌ومعلولی طراحی نشده بود.
نتایج باید با احتیاط تفسیر شوند. این تحلیل پس از انجام کارآزمایی اصلی صورت گرفت و زنان تنها حدود یک‌پنجم جمعیت آن را تشکیل می‌دادند؛ ازاین‌رو، تعداد شرکت‌کنندگان برای شناسایی تفاوت‌های کوچک یا پیامدهای کم‌شیوع کافی نبود. نویسندگان توان آماری تحلیل برای پیامد اصلی را حدود ۲۲٪ برآورد کردند. افزون بر این، تفاوت میان مراکز و کشورها در شیوه انتقال خون، جراحی و مراقبت پیرامون عمل می‌تواند بر نتایج اثر گذاشته باشد.
در نتیجه، یافته‌ها به معنای اثبات قطعی زیان ANH برای همه زنان نیستند؛ بلکه نبودِ فایده اثبات‌شده در کاهش انتقال خون و مشاهده برخی نشانه‌های ایمنی نامطلوب را برجسته می‌کنند. برای پاسخ قطعی، کارآزمایی‌هایی لازم است که از ابتدا برای ارزیابی زنان طراحی شده و توان آماری کافی داشته باشند.
نتیجه‌گیری و پیام بالینی
در زنان تحت جراحی قلب با بای‌پس قلبی‌ریوی، رقیق‌سازی حاد خون با حفظ حجم در این تحلیل با کاهش معنادار انتقال گلبول قرمز فشرده آلوژنیک همراه نبود. در مقابل، افت فشار خون حین عمل و بستری طولانی‌تر در بخش مراقبت‌های ویژه و بیمارستان گزارش شد؛ تفاوت معناداری در مرگ‌ومیر ۳۰روزه مشاهده نشد. با توجه به پسینی‌بودن تحلیل و توان آماری محدود، نتایج قطعی نیستند. نویسندگان توصیه می‌کنند کاربرد ANH در زنان با احتیاط سنجیده شود تا زمانی که شواهد حاصل از مطالعات اختصاصی و با توان کافی در دسترس قرار گیرد.
منبع:
ایمنی و اثربخشی رقیق‌سازی حاد خون با حفظ حجم (ANH) در بیماران زن- یک تحلیل ثانویه از کارآزمایی ANH
