تزریق داخلپوستی هیالورونیداز دیجیتال (انگشتی) برای اسکلروداکتیلی در اسکلروز سیستمیک: گزارش یک مورد
تزریق داخلپوستی دیجیتال هیالورونیداز برای اسکلروداکتیلی در اسکلروز سیستمیک
اسکلروداکتیلی (سفت شدن پوست انگشتان) یک تظاهر ناتوانکننده اسکلروز سیستمیک (SSc) است که با فیبروز پیشرونده درم مشخص میشود و منجر به سفت شدن پوست، محدودیت حرکتی، انقباضات مفصلی و زخمهای دیجیتال (انگشتی) میگردد. درمانهای استاندارد به ندرت قادر به بازگرداندن تحرک انگشتان هستند و گزینههای موضعی نیز محدود میباشند. در یک سری موارد از سال ۱۹۵۱، پاپکین گزارش داد که هیالورونیداز همراه با یونتوفورز ممکن است برای اسکلروداکتیلی مفید باشد، اگرچه این روش به طور گسترده پذیرفته نشد. تزریق داخلپوستی هیالورونیداز نتایج امیدوارکنندهای در درمان میکروستومی (کوچکی دهان) ناشی از اسکلروز سیستمیک نشان داده است، اما کاربرد آن برای اسکلروداکتیلی تاکنون گزارش نشده است. ما در اینجا استفاده از تزریق سریال داخلپوستی هیالورونیداز دیجیتال را برای بهبود عملکرد دست در یک بیمار مبتلا به اسکلروداکتیلی ناشی از اسکلروز سیستمیک توصیف میکنیم.
شرح مورد
یک زن در دهه ۵۰ سالگی خود با سابقه ۲۱ ساله اسکلروز سیستمیک منتشر (SSc با آنتیبادی ضد هسته مثبت و آنتیScl-70 مثبت) که با دوز ثابت مایکوفنولات موفتیل تحت مدیریت بود، برای بحث در مورد گزینههای درمانی اسکلروداکتیلی ناتوانکننده خود مراجعه کرد. میکروستومی مرتبط با SSc او قبلاً به تزریق داخلپوستی هیالورونیداز اطراف دهان پاسخ داده بود و منجر به افزایش ۰.۹ سانتیمتری دهانه دهان و کاهش ۲۷ امتیازی در مقیاس ناتوانی دهان در اسکلروز سیستمیک (MHISS) شده بود.
با توجه به پاسخ بالینی عالی او به درمان اطراف دهان و شواهد قبلی که از استفاده از هیالورونیداز برای میکروستومی مرتبط با SSc حمایت میکرد، تصمیم گرفته شد که به صورت تجربی تزریق داخلپوستی هیالورونیداز دیجیتال برای اسکلروداکتیلی شدید او انجام شود. با جراحی دست در مورد دوز، تکنیک تزریق و پارامترهای ایمنی مشورت شد و رضایت آگاهانه اخذ گردید.
زیر بلوک عصبی دیجیتال (لیدوکائین ۱٪ بدون اپینفرین)، ۱۵۰ واحد هیالورونیداز حل شده در ۱.۰ میلیلیتر نرمال سالین به صورت داخلپوستی در امتداد سطوح کفhandی و پشتی انگشت اشاره راست، با اجتناب از دستههای عصبی-عروقی جانبی، تزریق شد. تزریقات هر ۱ تا ۲ ماه یکبار تکرار شد و بر اساس پاسخ بالینی، انگشتان دیگر در هر دو دست به تدریج加入 شدند.
معاینه اولیه نشاندهنده اسکلروداکتیلی شدید با دامنه حرکتی بسیار محدود انگشتان بود. یک ماه پس از اولین تزریق، نرم شدن اولیه پوست و بهبود تحرک مشاهده شد. تصاویر بالینی بهبود پیشرونده دامنه حرکتی دیجیتال را در طول دوره درمان نشان میدهند.
بیمار کاهش درد، تعداد کمتر زخمهای دیجیتال، نرمتر شدن پوست و بهبود چابکی (دکستریتی) را گزارش کرد که منجر به افزایش کیفیت زندگی شد. ناراحتی خفیف در محل تزریق مشاهده شد. هیچ رویداد نامطلوبی رخ نداد. بیمار به دریافت تزریقات در فواصل منظم ۱ تا ۲ ماهه ادامه میدهد و بهبودی پایدار در طی ۱ سال گذشته داشته است.
بحث
این مورد نشاندهنده استفاده از تزریق داخلپوستی هیالورونیداز (برچسباف) به عنوان یک مداخله ضدفیبروتیک هدفمند برای اسکلروداکتیلی مرتبط با SSc است. اسکلروز سیستمیک با عدم تنظیم فیبروبلاستها مشخص میشود که منجر به تجمع بیش از حد کلاژن و گلیکوزآمینوگلیکان و فیبروز پیشرونده درم میگردد. در SSc مرحله晚期، کاهش فعالیت هیالورونیداز درونزا ممکن است گردش ماتریکس خارجسلولی را مختل کند. هیالورونیداز اگزوژن ممکن است به طور موضعی ماتریکس را بازسازی کرده و قابلیت ارتجاعی بافت را افزایش دهد. سرکوبکنندههای ایمنی سیستمیک معمول و فیزیوتراپی اغلب در معکوس کردن فیبروز دیجیتال تثبیتشده ناکام میمانند.
یک سری موارد قبلی از بیماران مبتلا به میکروستومی نشان داد که پس از تزریق داخلپوستی هیالورونیداز اطراف دهان، میانگین افزایش بازشدن دهان ۰.۹ سانتیمتر و کاهش ۶۱.۹٪ در نمره MHISS حاصل شد. یک مطالعه کوهورت گذشتهنگر بعدی افزایش میانگین (انحراف معیار) ۴.۷۹ (۱.۵۱) سانتیمتر مربع در ناحیه دهانه دهان را نشان داد. این یافتهها از یک منطق مکانیکی برای کاربرد دیجیتال حمایت میکنند.
در این بیمار، کاهش درد، کاهش عود زخم، نرم شدن پوست و بهبود تحرک دیجیتال به کیفیت زندگی بهتر منجر شد. تزریق داخلپوستی هیالورونیداز ممکن است یک درمان کمکی امیدوارکننده در مطب برای اسکلروداکتیلی مقاوم باشد و نیاز برآوردهنشده در مدیریت SSc را پوشش دهد. محدودیتها شامل طراحی تکبیماره، عدم وجود معیارهای پیامد استاندارد شده و پیگیری کوتاه مدت است. مطالعات بزرگتری برای تعیین دوز مطلوب، ماندگاری اثر و ایمنی طولانی مدت مورد نیاز است.
پیامهای کلیدی برای جامعه پزشکی:
-
بیماری زمینه: اسکلروز سیستمیک (SSc) با اسکلروداکتیلی شدید و مقاوم به درمان
-
مداخله: تزریق داخلپوستی هیالورونیداز (۱۵۰ واحد در ۱ میلیلیتر نرمال سالین) در سطوح کفhandی و پشتی انگشتان
-
برنامه تزریق: هر ۱-۲ ماه یکبار، با加入 تدریجی انگشتان بیشتر بر اساس پاسخ بالینی
-
یافتههای اصلی: نرم شدن پوست، افزایش دامنه حرکتی، کاهش درد، کاهش زخمهای دیجیتال، بهبود کیفیت زندگی
-
عوارض: ناراحتی خفیف موضعی؛ بدون رویداد نامطلوب جدی
-
محدودیت: گزارش تکبیماره، نیاز به مطالعات بزرگتر برای تأیید اثربخشی
