مدیریت درمانی کلستریدیوم دیفسیل در بزرگسالان

کلستریدیوم دیفسیل (Clostridium difficile) یک پاتوژن شناخته شده برای ایجاد اسهال و کولیت است. این وضعیت اگر به درستی درمان نشود، می‌تواند به سوی مگاکولون توکسیک و نارسایی چند ارگانی پیش رود که تهدید کننده زندگی هستند. گایدلاین‌هایی که اخیرا منتشر شده‌‌اند، تغییرات قابل‌توجهی را در درمان این عفونت (CDI) بازتاب داده‌اند. مترونیدازول دیگر به عنوان درمان خط اول بزرگسالان توصیه نمی‌شود، اکنون ونکومایسین و fidaxomicin خوراکی توصیه می‌شوند. گایدلاین‌های کنونی توصیه می‌کنند که پیوند میکروبیاتای مدفوع برای بیماران مبتلا به CDI با عودهای متعدد که با شکست درمانی آنتی‌بیوتیکی روبه‌رو شده‌اند، انجام شود.

علایم CDI عبارتند از اسهال همراه با مدفوع شل و آبکی، یا حرکات مکرر روده‌ای برای چندین روز، تب، تندرنس یا درد شکمی، از دست دادن اشتها، و تهوع. استفاده از آنتی‌بیوتیک‌های ماکرولیدی شامل کلیندامایسین، نسل سوم و چهارم سفالوسپورین‌ها، پنی‌سیلین‌ها، فلوروکینولون‌ها و کارباپنم‌ها اغلب با CDI همراه هستند. استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ها، میکروبیاتای نرمال روده را سرکوب می‌کند و به C difficile اجازه می‌دهد تا رشد کند.

C difficile دو توکسین را تولید می‌کند که منجر به کولیت می‌شود: توکسین A و B. توکسین A قوی‌تر است. توکسین‌ها با تحریک نوتروفیل‌ها، منجر به التهاب لایه موکوزال، نکروز سلولی و افزایش پریستالیس‌ها و نفوذپذیری سلولی می‌شوند که اسهال و کولیت را ایجاد می‌کند.

مدیریت درمانی

انجمن بیماری‌های عفونی آمریکا (IDSA) و جامعه اپیدمیولوژی مراقبت‌های سلامت آمریکا (SHEA) یک روز به‌روزرسانی در دستورالعمل‌های کار بالینی برای CDI در بزرگسالان و کودکان منتشر کردند که شامل توصیه‌های جدید بودند. بزرگ‌ترین تغییر نسبت به راهنمای قبلی شامل درمان اولیه CDI است.

مترونیدازول دیگر به عنوان درمان خط اول برای بزرگسالان توصیه نمی‌شود. ونکومایسین و fidaxomicin خوراکی، گزینه‌های درمانی خط اول برای اپیزودهای اولیه شدید و غیرشدید CDI هستند. این تغییر از شواهدی ناشی می‌شود که هر دو گزینه برطرف شدن نشانه‌ها را تضمین می‌کنند و یک ماه پس از درمان نیز پایدار می‌مانند. زمانی که بیماران قادر به بدست آوردن یا درمان با ونکومایسین و fidaxomicin خوراکی نیستند، مترونیدازول فقط برای اپیزودهای اولیه غیرشدید توصیه می‌شود. با توجه به خطر نوروتوکسیسیتی، باید از دوره‌های مکرر یا طولانی درمانی با آن‌ها اجتناب شود. بیماران مبتلا به CDI فولمیننت، باید ونکومایسین ۵۰۰ میلی‌گرم ۴ بار در روز در ترکیب با مترونیدازول وریدی دریافت کنند. برای CDI عودکننده، مترونیدازول نباید مورد استفاده قرار گیرد. اگر مترونیدازول برای درمان اولیه مورد استفاده قرار ‌گرفت، بیماران باید ونکومایسین خوراکی را دریافت کنند. اگر ونکومایسین خوراکی به عنوان درمان اولیه استفاده شود، ونکومایسین خوراکی می‌تواند دوباره تجویز شود اما به عنوان یک رژیم tapered و pulsed، یا fidaxomicin می‌تواند استفاده شود. در عودهای دوم یا بعدی، بیماران می‌توانند با ونکومایسین خوراکی، fidaxomicin، یا پیوند مدفوع درمان شوند. این رهنمود به تمدید درمان CDI فراتر از دوره درمان توصیه‌شده، توصیه نمی‌کند و نیز درمان CDI را به‌طور تجربی برای یک بیمار که نیازمند ادامه درمان آنتی‌بیوتیک است، توصیه نمی‌کند.

وانکومایسین

وانکومایسین، به صورت خوراکی برای درمان CDI تجویز شده و با جذب حداقلی سیستمیک، به غلظت‌های بالاتری در کولون می‌رسد. عوارض جانبی این آنتی‌بیوتیک عبارتند از درد شکمی، dysgeusia، تهوع، سردرد، نفخ شکم و ادم محیطی.

Fidaxomicin

Fidaxomicin، یک آنتی‌باکتریال ماکرولیدی است و در می ۲۰۱۱ تائید شده است. این دارو برای بزرگسالان ۱۸ سال و بالاتر برای درمان اسهال مرتبط با C difficile تجویز می‌شود. برای کاهش باکتری مقاوم به دارو و پایدار ماندن اثربخشی آن، باید فقط برای درمان عفونت‌هایی تجویز شود که ناشی بودن آنها از C difficile اثبات شده یا به طور قوی مشکوک به آن هستند. دوز توصیه شده، ۲۰۰ میلی‌گرم خوراکی، دو بار در روز برای ۱۰ روز، با یا بدون غذا است. عوارض جانبی گزارش شده با این داور عبارتند از تهوع، استفراغ، درد شکمی، هموراژی گوارشی، آنمی و نوتروپنی.

Rifaximin

این آنتی‌بیوتیک در گایدلاین‌ها به عنوان رژیم درمانی کمکی پس از وانکومایسین برای بیماران مبتلا به CDI عودکننده توصیه شده است. Rifaximin جذب نمی‌شود، بنابراین حداقل عوارض سیستمیک را بر جای می‌گذارد. اما نگرانی‌هایی در مورد مقاومت بالقوه با استفاده از Rifaximin وجود دارد. عوارض جانبی شایع گزارش شده عبارتند از گیجی، خستگی و تهوع.

مترونیدازول

مترونیدازول خوراکی زیست‌دسترسی ۱۰۰ درصدی دارد، با این حال، به دلیل جذب سیستمیک، غلظت کمی در محل عفونت دارد که همین امر اثربخشی آن را در موارد متوسط تا شدید CDI کاهش می‌دهد. عوارض جانبی گزارش شده عبارتند از سردرد، تهوع، طعم فلزی در دهان، گیجی و درد شکمی.

پیوند میکروبیاتای مدفوع

گایدلاین‌های کنونی پیوند میکروبیاتای مدفوع را برای بیماران مبتلا به عودهای مکرر CDI در افرادی که درمان آنتی‌بیوتیکی در آنها با شکست مواجه شده، توصیه می‌کنند. دستگاه گوارش بیش از ۱۶۰ گونه باکتریایی دارد و اغلب آنها در کولون زندگی می‌کنند. از آنجا که آنتی‌بیوتیک‌ها رشد طبیعی باکتری روده را ساپرس می‌کنند، پاتوژن‌هایی مانند C difficile می‌توانند رشد کنند. Butyrate اسیدهای چرب زنجیره کوتاه هستند که توسط باکتری‌هایی تولید می‌شوند که تمایل به کم شدن در CDI دارند. اسیدهای چرب زنجیره کوتاه برای تولید انرژی مهم هستند. CDI عودکننده Bacteroidetes و Firmicutes را نیز کاهش می‌دهند که فلور غالب روده هستند. جایگذاری مجدد این گونه‌های باکتریایی مدفوع از طریق پیوند مدفوع از افراد سالم می‌تواند تنوع زیستی طبیعی روده را بازگرداند. میانگین نرخ درمان برای CDI عودکننده با پیوند مدفوع ۹۱ تا ۹۶ درصد گزارش شده‌است. مجموعه‌ای از مسیرهای تجویز در منابع علمی شامل تجویز نازوگاستریک، انمای رکتوم، تجویز کولونوسکوپیک و فرمول‌های خوراکی کپسول‌های پیوند میکروبیاتای مدفوع فریز شده است.

درمان کمکی

(Bezlotoxumab  Zinplava)، یک آنتی‌بادی مونوکلونال انسانی است که C difficile toxin B، در اکتبر ۲۰۱۶ تائید شد. این دارو برای کاهش CDI عودکننده در بیماران ۱۸ سال و بالاتر که درمان دارویی آنتی‌باکتریال دریافت می‌کنند و در معرض خطر بالای CDI عودکننده هستند، اندیکاسیون دارد. این دارو اخیرا تائید شده، پس از آنکه به‌روزرسانی گایدلاین‌ها انجام شدند، بنابراین در به‌روزرسانی‌های بعدی گنجانده خواهند شد. Bezlotoxumab برای درمان CDI اندیکاسیون ندارد، زیرا یک داروی آنتی‌باکتریال نیست و باید در ترکیب با درمان آنتی‌بیوتیکی استفاده شود. دوز توصیه شده برای آن، ۱۰ میلی‌گرم / کیلوگرم به صورت انفوزیون وریدی طی ۶۰ دقیقه است. عوارض جانبی عبارتند از تهوع، تب، و سردرد. در افرادی که سابقه نارسایی احتقانی قلبی دارند، نارسایی قلبی در ۷/۱۲ درصد از بیماران درمان شده با آن در مقایسه با ۸/۴ درصد گروه کنترل رخ می‌دهد. بیماران درمان شده با Bezlotoxumab، نرخ بالاتری از مورتالیتی را نشان می‌دهند. بنابراین در بیماران با سابقه نارسایی احتقانی قلبی، Bezlotoxumab باید برای زمانی نگاه داشته شود که مزایای آن بر مضراتش برتری داشته باشد.