درمان‌های جدید ملانوما،آکادمی درماتولوژی آمریکا با به‌روزرسانی گایدلاین‌های جدید درمان ملانوما، مدعی شد هرچند درمان‌های جدید بسیاری امیدواری‌های زیادی را نشان داده‌اند، هیچ یک جایگزین جراحی به عنوان درمان اولیه نمی‌شود.
در واقع، جراحی سنگ‌بنای درمان ملانومای پوستی است. رویکردهای غیرجراحی (imiquimod و فرم‌های مرسوم درمان رادیاسیون)، باید فقط زمانی در نظر گرفته شوند که جراحی غیرقابل انجام یا کنترااندیکه باشد و فقط برای ملانومای در جا، نوع lentigo maligna، انجام شود، چرا که نرخ درمان پائین‌تر هستند.
این گایدلاین به‌روزرسانی شده، جایگزین نسخه ۲۰۱۱ آن می‌شود و از شواهدی استفاده شده که از آن زمان تا کنون منتشر شده‌اند. تشخیص، که مرحله اول درمان است، باید شامل یک بیوپسی اکسیژنال/کامل باریک با یک تا ۳ میلی‌متر مارژین باشد که تمام وسعت ضایعه را پوشش دهد و به اندازه کافی عمیق باشد تا از انتقال در پایه جلوگیری کند.
برای هر دو فرم ملانومای اولیه پوستی و برای ملانومای در جا، اکسزیون جراحی با مارژین‌های منفی از نظر هیستولوژی، توصیه می‌شود. مارژین‌های جارحی باید برای ملانومای پوستی گسترده‌تر (۱-۲ سانتی‌متر) از ملانومای در جا باشد (۵/۰ تا ۱ سانتی‌متر).
بیوپسی گره لنفاوی نگهبان باید پیش از اکسزیون گسترده تومور اولیه، اما در همان شرایط جراحی، هر جا که امکان‌پذیر باشد، انجام شود. جراحی میکروگرافیک Mohs و دیگر تکنیک‌های اکسزیون مرحله‌بندی شده می‌توانند ارزیابی جامع هیستولوژی مارژین محیطی را برای ملانومای در جا، نوع lentigo maligna و بافتی که در سایت‌های محدود آناتومیک ذخیره می‌شوند، فراهم کنند.
داده‌های کنونی برای توصیه به جراحی میکروگرافیک Mohs برای ملانومای تهاجمی پوستی کافی نیستند، زیرا استفاده از مارژین‌های جراحی کمتر از یک سانتی‌متر به اندازه کافی بررسی نشده‌اند.
تا زمانی که اطلاعات بیشتر در دسترس قرار گیرند، استفاده از تست‌های مولکولار روتین توصیه نمی‌شود و تست ملانومای پوستی اولیه برای موتاسیون‌های انکوژنیک (از جمله BRAF و NRAS)، فقط زمانی انجام می‌شوند که بیماری متاستاتیک وجود داشته باشد.
داروی imiquimod موضعی می‌تواند به عنوان درمان خط دوم برای ملانومای در جا، نوع lentigo maligna مناسب باشد، زمانی که جراحی امکان‌پذیر نباشد یا پس از جراجی مطلوب استفاده شود.
برای این تشخیص، پرتودرمانی می‌تواند به عنوان درمان خط دوم برای بیماران غیرکاندید جراحی استفاده شود. براساس مرحله ملانوما، پیگیری هر ۳ تا ۱۲ ماه برای سال اول تا دوم، هر ۶ تا ۱۲ ماه در طول ۵ سال بعدی و در نهایت سالانه توصیه می‌شود.
این گایدلاین شامل توصیه‌هایی برای مدیریت بدخیمی پوستی در بارداری است. در این شرایط، یک رویکرد متقابل، چند رشته‌ای به‌طور کلی توصیه می‌شود. یک دوره طولانی انتظار پیش از بارداری بعدی برای زنان با سابقه ملانومای پوستی توصیه نمی‌شود.
مشاوره ژنتیکی برای بیماران خاص توصیه می‌شود.
این گایدلاین توصیه می‌کند ارزیابی مداوم برای تشخیص زودهنگام سمیت‌های درماتولوژیک مرتبط با داروهای جدیدتر برای ملانومای پوستی پیشرفته صورت گیرد.
به دلیل شکاف‌های متعدد در دانش، برخی توصیه‌ها به جای شواهد سطح بالا مبتنی بر نظر کارشناسی هستند، بنابراین، به عنوان یک قاعده کلی، مدیریت باید همیشه برای برآورده کردن نیازهای یک بیمار خاص طراحی شود.
طی یک دهه اخیر، گزینه‌های درمانی برای ملانومای متاستاتیک به شدت بهبود یافته‌است، از جمله در درمان‌های کمکی. استفاده از مونوتراپی anti-PD-1 کمکی و مهارکننده BRAF/MEK با بهبود بقای کلی و بدون بیماری همراه بوده است.
به همین دلیل، مرحله‌بندی دقیق بیماران مبتلا به ملانومای پوستی، حیاتی است و در حال حاضر با بیوپسی غده لنفاوی نگهبان برای مرحله‌بندی پاتولوژیکی لنف‌نودهای منطقه‌ای در بیماران مناسب همراه است.
فقط در سال گذشته، درمان‌های کمکی موثر و قابل‌تحمل بیشتری توسط FDA، برای بیماران مبتلا به ملانومای مرحله III رزکت‌شده، از جمله بیماران با بیماری غدد لنفاوی موضعی تشخیص داده شده از طریق بیوپسی غده لنفاوی نگهبان تائید شده‌اند.
امید این است که روش‌های کمتر تهاجمی برای ملانوما در آینده انجام شود و با داروها و تکنیک‌های بهتر جایگزین شود.
وجود این که دایسکسیون‌های کامل کمتری برای غدد لنفاوی به دنبال یک بیوپسی مثبت غدد لنفاوی نگهبان مورد نیاز است، سونوگرافی غدد لنفاوی ناحیه‌ای برای مراقبت در این زمینه از اهمیت ویژه‌ای برخوردار است، همکاری‌های چندرشته‌ای بین درماتولوژیست‌ها،
جراحان، و انکولوژیست‌های بالینی برای بیماران با خطر بالاتر عود بیماری توصیه می‌شود.
تحقیقات بیشتر در مورد تکنیک‌های مولکولی ممکن است شناسایی کسانی را که بیشترین خطر ابتلا به عود و مرگ را تجربه می‌کنند، بهبود بخشد تا بتوان مداخلات مناسب را انجام داد.
منبع:Journal of The American Academy of Dermatology
