دستورالعمل ۲۰۲۴ کالج روماتولوژی آمریکا (ACR) برای غربالگری، درمان و مدیریت نفریت لوپوسی
این دستورالعمل یک راهنمای جامع مبتنی بر شواهد و نظر کارشناسی برای مدیریت نفریت لوپوسی (Lupus Nephritis – LN) است که اهداف زیر را دنبال میکند:
حفظ عملکرد کلیه.
کاهش مرگومیر و عوارض ناشی از بیماری مزمن کلیوی.
کاهش عوارض جانبی ناشی از درمانهای دارویی.
این راهنما شامل ۲۸ توصیه رتبهبندیشده (۷ توصیه قوی، ۲۱ توصیه مشروط) و ۱۳ دستورالعمل مبتنی بر اجماع است که بر غربالگری، تشخیص، درمان، پایش، و مدیریت موارد مقاوم به درمان تمرکز دارد.
غربالگری و تشخیص
غربالگری: در بیماران مبتلا به لوپوس سیستمیک (SLE) بدون بیماری شناختهشده کلیوی، غربالگری پروتئینوری حداقل هر ۶ تا ۱۲ ماه یکبار یا در زمان شعلهور شدن بیماری توصیه میشود.
بیوپسی کلیه:
توصیه به انجام بیوپسی سریع در موارد مشکوک به LN، مگر در شرایط منع مصرف.
بیوپسی تکراری در بیماران تحت درمان که علائم شعلهور شدن بیماری نشان میدهند یا پس از ۶ ماه درمان مناسب و عدم بهبود.
درمان نفریت لوپوسی فعال
اصول کلی درمان:
شروع سریع درمان با گلوکوکورتیکوئیدها برای کاهش التهاب حاد.
تنظیم دوز داروها بر اساس عملکرد کلیوی بیمار.
استفاده از درمانهای ترکیبی (دوگانه یا سهگانه) با هدف کاهش شدت بیماری و جلوگیری از پیشرفت آن.
رژیم درمانی سهگانه (Triple Therapy):
گلوکوکورتیکوئیدها:
دوز اولیه تزریقی (۲۵۰-۱۰۰۰ میلیگرم متیلپردنیزولون به مدت ۱-۳ روز) و سپس دوز خوراکی با کاهش تدریجی طی ۶ ماه.
هدف: کاهش دوز روزانه پردنیزون به ≤۵ میلیگرم.
اضافه کردن دو داروی دیگر:
مایکوفتولیک اسید (MPAA) همراه با بلیموماپ یا مهارکننده کلسینورین (CNI).
یا استفاده از رژیم دوز پایین سیکلوفسفامید (CYC).
رژیمهای درمانی دیگر:
بیماران با پاسخ ناقص: ارتقای درمان به رژیم سهگانه یا افزودن داروی ضد CD20 مانند ریتوکسیماب.
بیماران مقاوم: استفاده از ترکیب سه داروی غیرگلوکوکورتیکوئید.
مدیریت غیرایمنی و مراقبتهای تکمیلی
مدیریت سلامت قلب و عروق، استخوان، خطر عفونت و مسائل باروری.
کاهش دوزهای گلوکوکورتیکوئید در کودکان برای پیشگیری از اثرات جانبی طولانیمدت.
پایش رشد و بلوغ در کودکان مبتلا به لوپوس.
کاهش تعدد و نوع داروها در بیماران سالمند به دلیل خطر چنددارویی.
پایش و ارزیابی:
بیماران با پاسخ ناقص کلیوی: پایش پروتئینوری حداقل هر ۳ ماه.
بیماران با پاسخ کامل: پایش پروتئینوری هر ۳ تا ۶ ماه.
اندازهگیری سطوح آنتیبادی ضد dsDNA و مکملهای سرمی در هر ویزیت.
درمانهای جایگزین کلیوی:
پیوند کلیه:
پیوند کلیه بر دیالیز ارجحیت دارد، حتی در بیماران بدون بهبودی کامل بالینی.
در بیماران نزدیک به نارسایی کلیوی پیشرفته (eGFR ≤۱۵)، پیوند پیشگیرانه توصیه میشود.
همکاری با نفرولوژی: برای تعیین نوع دیالیز و زمانبندی پیوند ضروری است.
نتیجهگیری:
این دستورالعمل، درمانهای ترکیبی (بهویژه درمان سهگانه) را بهعنوان گزینهای ارجح برای مدیریت نفریت لوپوسی معرفی میکند. درمان با دوز پایین گلوکوکورتیکوئیدها بهمنظور کاهش عوارض جانبی تأکید شده است. تصمیمگیری مشترک بین پزشکان و بیماران، با در نظر گرفتن ترجیحات بیمار و دسترسی به درمانها، برای بهبود نتایج حیاتی است.
منبع:
