درمان آکنه دستورالعمل
روزآمد شدن بهترین گایدلاین‌های بالینی
آنچه در زیر می‌آید، نگاهی است به بهترین گایدلاین‌های بالینی فرانسه که برای نخستین بار در سال ۲۰۰۷ منتشر شده‌اند. علاوه بر نیاز به وارد کردن شواهد جدید در این گایدلاین، دلایل زیر هم به نیاز برای روزآمد کردن آن دامن زده‌‌اند.
۱) آنتیبیوتیکها: در این مورد به خصوص، سازمان جهانی بهداشت ادعا می‌کند که مصرف آنتیبیوتیکها به شرایطی که واقعا تجویز آنها لازم است، محدود شود، به منظور به حداقل رساندن خطرات ظهور مقاومت‌های باکتریایی به آنتیبیوتیکها. علاوه بر این، پس از آنالیز نسبت خطر/مزیت در مورد ماینوسیکلین، مقامات بهداشت فرانسه اندیکاسیون آن را برای درمان آکنه از سال ۲۰۱۲ ممنوع کرده است.
۲) ایزوترتینوئین: اختلاف نظر در مورد افزایش بالقوه خطر افسردگی و بیماری‌های التهابی روده در مورد این دارو بالا گرفته است.
۳) هورمون‌درمانی: در می ۲۰۱۳، آژانس دارویی فرانسه، مجوز بازاریابی محصولات پزشکی حاوی سیپروترون استات / اتینیل‌استرادیول (۲ میلی‌گرم/ ۰۳۵/۰ میلی‌گرم) را به حالت تعلیق درآورد. به دنبال آن، از کمیته ارزیابی خطر فارماکوویژیلنس آژانس اروپایی دارو درخواست کرد تا نگرانی‌ها را در مورد ترومبوآمبولی مرتبط با هورمون‌درمانی منتشر کرده و در این مورد مجددا تصمیم‌گیری شود. کمیته ارزیابی خطر فارماکوویژیلنس نتیجه‌گیری کرد که مزایای تجویز سیپروترون استات / اتینیل‌استرادیول (۲ میلی‌گرم/ ۰۳۵/۰ میلی‌گرم) بر خطرات آن برتری دارد و توصیه کرد روش‌هایی به اجرا درآید تا خطر ترومبوآمبولی به حداقل میزان خود برسد. به دنبال این گزارش، آژانس دارویی فرانسه سوسپانسیون آن را به حالت تعلیق درآورد.
توصیه‌های اختصاصی برای درمان‌های سیستمیک
آنتیبیوتیکها
با توجه به سطح پائین شواهد مربوط به اثربخشی آنتیبیوتیکها و وجود خطراتی که شامل مقاومت باکتریایی به آنتیبیوتیکها می‌شود، اندیکاسیون تجویز آنتی‌بیوتیک‌های موضعی محدود شده است. مصرف آنها باید همیشه با یک عامل دارویی موضعی (بنزوئیل پروکساید، رتینوئید یا آزلائیک اسید) همراه باشند. تجویز داروی lymecycline خوراکی یا داکسی‌سیکلین باید همیشه به ۳ ماه محدود شده و با درمان موضعی ترکیب شود. با توجه به شواهد کمی که از اثربخشی اریترومایسین و سطوح بالای مقاومت آن به بعضی گونه‌های باکتریال وجود دارد، استفاده از این آنتی بیوتیک باید محدود به مواردی شود که عمیقا بر کیفیت زندگی آنها تاثیر داشته باشد، بیمار نسبت به سیکلین‌ها حساسیت داشته باشد و درمان موضعی خوب، با شکست مواجه شده باشد.
دیگر آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک اندیکاسیونی برای درمان آکنه ندارند.
هورمون‌درمانی
اگر بیمار به پیشگیری از باروری نیازی ندارد، کنتراسپتیوهای ترکیبی استروژن ـ پروژستین خوراکی برای درمان آکنه اندیکاسیون ندارد. اگر بیمار تمایل به پیشگیری از باروری هم داشته باشد، تجویز کنتراسپتیوهای ترکیبی استروژن ـ پروژستین با توجه به نسبت خطر/منفعت آنها انجام می‌شود، به‌ویژه خطر نسبی حوادث ترومبوامبولی براساس نوع پروژستین مرتبط. کنتراسپتیوهای ترکیبی استروژن ـ پروژستین حاوی لوونورژسترل به عنوان خط اول درمانی توصیه می‌شود. نورژستیمات نیز گزینه دوم انتخاب است. اگر علیرغم درمان‌های درماتولوژی (درمان موضعی یا آنتی‌بیوتیک سیستمیک)، آکنه همچنان باقی ماند، دیگر درمان‌های هورمونی، از جمله سیپروترون استات / اتینیل‌استرادیول (۲ میلی‌گرم/ ۰۳۵/۰ میلی‌گرم) باید به عنوان جایگزین درمانی در نظر گرفته شود.
پیش از آغاز درمان، باید به بیماران اطلاعاتی در مورد خطر حوادث ترومبوآمبولی و عوامل خطر ترومبوآمبولی داده شود.
ایزوترتینوئین
ایزوترتینوئین به عنوان خط دوم درمانی برای آکنه‌های متوسط تا شدید و خط اول درمانی برای موارد آکنه بسیار شدید توصیه می‌شود. با توجه به خطر این درمان، شواهدی با سطح بالا و داده‌های سازگار از این موضوع حمایت می‌کنند که ایزوترتینوئین خطر بیماری‌های التهابی روده را افزایش نمی‌دهند. داده‌هایی درسطح جمعیت وجود ندارند که نشان دهند ایزوترتینوئین خطرافسردگی یا تلاش برای خودکشی را در افراد مبتلا به آکنه بیشتر می‌کند. با این حال، با توجه به داده‌های فردی و جمعیتی، یک خطر فردی نادر نمی‌تواند در نظر گرفته نشود. پیش از آغاز درمان با ایزوترتینوئین، حلقه بیمار و بستگان وی باید در مورد خطرات بالقوه اختلالات روانی آگاهی پیدا کرده و تمامی تغییرات روحی‌روانی در بیمار تحت نظر قرار داشته باشد. از سوی دیگر، باید به بیمار در مورد باردار نشدن نیز هشدار داد. ادامه در صفحه ۷
اجماع نظر متخصصان به این نتیجه رسیده که شواهد در حمایت از تجویز متوالی (یک هفته تا ۱۰ روز پشت‌سر هم در ماه) یا دوزهای کم (کمتر از ۵/۰ میلی‌گرم/ کیلوگرم (۲۵/۰ تا ۴/۰ میلی‌گرم/ کیلوگرم) ایزوترتینوئین بسیار ضعیف هستند.
مقایسه با دیگر گایدلاین‌های کنونی آکادمی درماتولوژی آمریکا
گایدلاین این آکادمی که در فوریه ۲۰۱۶ منتشر شده، همان دیدگاه (به‌جز درمان مکمل/جایگزین) را در توصیه‌های خود داشته، اما تفاوت‌هایی که با گایدلاین‌های فرانسوی دیده می‌شود، عبارتند از:
سیستم متفاوت درجه‌بندی (که در نسخه فرانسوی نیست): خفیف، متوسط و شدید.
داپسون موضعی (که در نسخه فرانسوی نیست) یکی از گزینه‌های درمانی برای درمان خط دوم در آکنه خفیف معرفی شده است.
محدودیتی در استفاده از آنتی‌بیوتیک‌های موضعی وجود ندارد.
ماینوسیکلین یکی از گزینه‌های درمان آنتی‌بیوتیک خوراکی معرفی شده است.
آزیترومایسین یکی از گزینه‌های درمانی برای بیمارانی معرفی شده که نمی‌توانند از تتراسیکلین‌ها استفاده کنند، مانند زنان باردار یا کودکان کمتر از ۸ سال سن).
تری‌متوپریم ـ سولفامتوکسازول و تری‌متوپریم برای بیمارانی در نظر گرفته می‌شود که نمی‌توانند تتراسیکلین‌ها را تحمل کرده یا به درمان مقاومت نشان می‌دهند.
اسپیرونولاکتون خوراکی گزینه درمانی خط دوم برای زنان مبتلا به آکنه متوسط یا شدید است.
ایزوترتینوئین با دوز کم (۲۵/۰ تا ۴/۰ میلی‌گرم/ کیلوگرم) می‌تواند به‌طور موثری برای درمان آکنه و کاهش تناوب و شدت عوارض جانبی مرتبط با دارو تجویز شود.
انجمن اروپایی درماتولوژی
گایدلاین این انجمن در جون۲۰۱۶ منتشر و همان دیدگاه انجمن پوست فرانسه را دنبال می‌کند، به جز موارد زیر:
سیستم طبقه‌بندی متفاوت: آکنه کومدونی، آکنه خفیف ـ متوسط پاپولوپوسچورال، آکنه پاپولوپوسچورال شدید، آکنه ندولار متوسط، آکنه ندولار شدید و آکنه conglobate.
توصیه‌های کلی به صورت درمان خط اول و دوم توصیف نشده‌اند، بلکه به صورت زیر آمده‌اند: توصیه با قدرت بالا، توصیه با قدرت متوسط و توصیه با قدرت کم.
اتحاد ثابت آداپالن یا کلیندامایسین و بنزوئیل‌پروکساید برای درمان آکنه پاپولوپوسچورال خفیف تا متوسط توصیه می‌شود (توصیه با قدرت بالا).
ماینوسیکلین یکی از گزینه‌های آنتی‌بیوتیک سیستمیک است. به هرحال، داکسی‌سیکلین و لایمسیکلین lymecycline به ماینوسیکلین و تتراسیکلین
ارجحیت دارد.
در موارد آکنه پاپولوپوسچورال شدید، آکنه ندولارمتوسط و ندولار شدید، آکنه conglobate، دوزهای پائین از ایزوترتینوئین سیستمیک (حداکثر، ۳/۰ میلی‌گرم/کیلوگرم روزانه)، یک گزینه درمانی برای نگهداشت درمان معرفی شده است (توصیه با قدرت کم).
شواهد حمایت کننده از اختلاف‌ها
داپسون موضعی: ما هیچ کارآزمایی‌ای را نیافتیم که برتری یا عدم کفایت آن را بر دیگر درمان‌های موضعی نشان دهد (این درمان در بازار دارویی فرانسه یافت نمی‌شود).
ماینوسیکلین: براساس یافته‌های یک مطالعه مروری کاکرین، ما دریافتیم که شواهدی در حمایت از برتری ماینوسیکلین بر دیگر سیکلین‌ها در درمان آکنه وجود ندارد و در مورد ایمنی آن هم نگرانی‌هایی ظاهر شده است. همچنین در مقایسه ماینوسیکلین و داکسی‌سیکلین، خطر بیشتر عوارض جانبی با ماینوسیکلین دیده شده و این دارو بالانس مزیت/خطر نامطلوبی را نشان داده و در کل، تجویز آن توصیه نمی‌شود.
آزیترومایسین: ما ۸ کارآزمایی بالینی تصادفی و کنترل شده‌ای را یافتیم که در بیماران مبتلا به آکنه، آزیترومایسین را با تتراسیکلین، داکسی‌سیکلین یا ماینوسیکلین مقایسه کرده بودند. یک مطالعه با حضور ۲۴۰ بیمار نشان داد که آزیترومایسین از داکسی‌سیکلین کمتر نیست. نتایج ۵ کارآزمایی نیز نتوانستند برتری داکسی‌سیکلین را بر آزیترومایسین نشان دهند. این مطالعات در گروه بررسی‌های با قدرت بسیار کم جای گرفته و برای توصیه به تجویز آزیترومایسین در درمان آکنه، توانایی لازم را ندارند.
تری‌متوپریم ـ سولفامتوکسازول: این دارو در مرور فنی ما ارزیابی نشد.
ایزوترتینوئین با دوز کم (۲۵/۰ تا ۴/۰ میلی‌گرم/ کیلوگرم، روزانه): ما یک کارآزمایی بالینی را یافتیم که دوزهای بالا (ایزوترتینوئین خوراکی، یک میلی‌گرم/ کیلوگرم در روز یا یک روز در میان) را با دوز کم (۲۰ میلی‌گرم یک روز در میان) در طول یک کارآزمایی ۱۶ هفته‌ای مقایسه کرده بود. این مطالعه در معرض خطر بالای سوگیری قرار داشت، زیرا شرکت کنندگان کور نشده و پیامدهای اولیه تعریف نشده بود. یک کارآزمایی ایزوترتینوئین ۵ میلی‌گرمی را با پلاسبو در آکنه بزرگسالان با درجه پائین مقایسه کرده بود. مطالعات دیگر نیز در این میان چندان موافق نبودند. بنابراین، می‌توان براساس شواهد بسیار سطح پائین، ایزوترتینوئین با دوز پائین را توصیه کرد.
اسپیرونولاکتون خوراکی: آکنه ثانویه به بیماری‌های هورمونی در حوزه این گایدلاین‌ها نبودند. یک مطالعه مروری کاکرین هیچ شواهدی را از اثربخشی اسپیرونولاکتون در درمان آکنه نیافت. هیچ مطالعه کارآزمایی بالینی تصادفی و کنترل شده در این زمینه پیدا نشد.
ترکیب ثابت آداپالن و بنزوئیل پروکساید: هیچ کارآزمایی به مقایسه اثربخشی و تولرانس مصرف توام آنها با هم یا به طور جداگانه نپرداخته‌اند.
اجماع نظر متخصصان به این نتیجه رسیده که شواهد در حمایت از تجویز متوالی (یک هفته تا ۱۰ روز پشت‌سر هم در ماه) یا دوزهای کم (کمتر از ۵/۰ میلی‌گرم/ کیلوگرم (۲۵/۰ تا ۴/۰ میلی‌گرم/ کیلوگرم) ایزوترتینوئین بسیار ضعیف هستند.
مقایسه با دیگر گایدلاین‌های کنونی آکادمی درماتولوژی آمریکا
گایدلاین این آکادمی که در فوریه ۲۰۱۶ منتشر شده، همان دیدگاه (به‌جز درمان مکمل/جایگزین) را در توصیه‌های خود داشته، اما تفاوت‌هایی که با گایدلاین‌های فرانسوی دیده می‌شود، عبارتند از:
سیستم متفاوت درجه‌بندی (که در نسخه فرانسوی نیست): خفیف، متوسط و شدید.
داپسون موضعی (که در نسخه فرانسوی نیست) یکی از گزینه‌های درمانی برای درمان خط دوم در آکنه خفیف معرفی شده است.
محدودیتی در استفاده از آنتی‌بیوتیک‌های موضعی وجود ندارد.
ماینوسیکلین یکی از گزینه‌های درمان آنتی‌بیوتیک خوراکی معرفی شده است.
آزیترومایسین یکی از گزینه‌های درمانی برای بیمارانی معرفی شده که نمی‌توانند از تتراسیکلین‌ها استفاده کنند، مانند زنان باردار یا کودکان کمتر از ۸ سال سن).
تری‌متوپریم ـ سولفامتوکسازول و تری‌متوپریم برای بیمارانی در نظر گرفته می‌شود که نمی‌توانند تتراسیکلین‌ها را تحمل کرده یا به درمان مقاومت نشان می‌دهند.
اسپیرونولاکتون خوراکی گزینه درمانی خط دوم برای زنان مبتلا به آکنه متوسط یا شدید است.
ایزوترتینوئین با دوز کم (۲۵/۰ تا ۴/۰ میلی‌گرم/ کیلوگرم) می‌تواند به‌طور موثری برای درمان آکنه و کاهش تناوب و شدت عوارض جانبی مرتبط با دارو تجویز شود.
انجمن اروپایی درماتولوژی
گایدلاین این انجمن در جون۲۰۱۶ منتشر و همان دیدگاه انجمن پوست فرانسه را دنبال می‌کند، به جز موارد زیر:
سیستم طبقه‌بندی متفاوت: آکنه کومدونی، آکنه خفیف ـ متوسط پاپولوپوسچورال، آکنه پاپولوپوسچورال شدید، آکنه ندولار متوسط، آکنه ندولار شدید و آکنه conglobate.
توصیه‌های کلی به صورت درمان خط اول و دوم توصیف نشده‌اند، بلکه به صورت زیر آمده‌اند: توصیه با قدرت بالا، توصیه با قدرت متوسط و توصیه با قدرت کم.
اتحاد ثابت آداپالن یا کلیندامایسین و بنزوئیل‌پروکساید برای درمان آکنه پاپولوپوسچورال خفیف تا متوسط توصیه می‌شود (توصیه با قدرت بالا).
ماینوسیکلین یکی از گزینه‌های آنتی‌بیوتیک سیستمیک است. به هرحال، داکسی‌سیکلین و لایمسیکلین lymecycline به ماینوسیکلین و تتراسیکلین
ارجحیت دارد.
در موارد آکنه پاپولوپوسچورال شدید، آکنه ندولارمتوسط و ندولار شدید، آکنه conglobate، دوزهای پائین از ایزوترتینوئین سیستمیک (حداکثر، ۳/۰ میلی‌گرم/کیلوگرم روزانه)، یک گزینه درمانی برای نگهداشت درمان معرفی شده است (توصیه با قدرت کم).
شواهد حمایت کننده از اختلاف‌ها
داپسون موضعی: ما هیچ کارآزمایی‌ای را نیافتیم که برتری یا عدم کفایت آن را بر دیگر درمان‌های موضعی نشان دهد (این درمان در بازار دارویی فرانسه یافت نمی‌شود).
ماینوسیکلین: براساس یافته‌های یک مطالعه مروری کاکرین، ما دریافتیم که شواهدی در حمایت از برتری ماینوسیکلین بر دیگر سیکلین‌ها در درمان آکنه وجود ندارد و در مورد ایمنی آن هم نگرانی‌هایی ظاهر شده است. همچنین در مقایسه ماینوسیکلین و داکسی‌سیکلین، خطر بیشتر عوارض جانبی با ماینوسیکلین دیده شده و این دارو بالانس مزیت/خطر نامطلوبی را نشان داده و در کل، تجویز آن توصیه نمی‌شود.
آزیترومایسین: ما ۸ کارآزمایی بالینی تصادفی و کنترل شده‌ای را یافتیم که در بیماران مبتلا به آکنه، آزیترومایسین را با تتراسیکلین، داکسی‌سیکلین یا ماینوسیکلین مقایسه کرده بودند. یک مطالعه با حضور ۲۴۰ بیمار نشان داد که آزیترومایسین از داکسی‌سیکلین کمتر نیست. نتایج ۵ کارآزمایی نیز نتوانستند برتری داکسی‌سیکلین را بر آزیترومایسین نشان دهند. این مطالعات در گروه بررسی‌های با قدرت بسیار کم جای گرفته و برای توصیه به تجویز آزیترومایسین در درمان آکنه، توانایی لازم را ندارند.
تری‌متوپریم ـ سولفامتوکسازول: این دارو در مرور فنی ما ارزیابی نشد.
ایزوترتینوئین با دوز کم (۲۵/۰ تا ۴/۰ میلی‌گرم/ کیلوگرم، روزانه): ما یک کارآزمایی بالینی را یافتیم که دوزهای بالا (ایزوترتینوئین خوراکی، یک میلی‌گرم/ کیلوگرم در روز یا یک روز در میان) را با دوز کم (۲۰ میلی‌گرم یک روز در میان) در طول یک کارآزمایی ۱۶ هفته‌ای مقایسه کرده بود. این مطالعه در معرض خطر بالای سوگیری قرار داشت، زیرا شرکت کنندگان کور نشده و پیامدهای اولیه تعریف نشده بود. یک کارآزمایی ایزوترتینوئین ۵ میلی‌گرمی را با پلاسبو در آکنه بزرگسالان با درجه پائین مقایسه کرده بود. مطالعات دیگر نیز در این میان چندان موافق نبودند. بنابراین، می‌توان براساس شواهد بسیار سطح پائین، ایزوترتینوئین با دوز پائین را توصیه کرد.
اسپیرونولاکتون خوراکی: آکنه ثانویه به بیماری‌های هورمونی در حوزه این گایدلاین‌ها نبودند. یک مطالعه مروری کاکرین هیچ شواهدی را از اثربخشی اسپیرونولاکتون در درمان آکنه نیافت. هیچ مطالعه کارآزمایی بالینی تصادفی و کنترل شده در این زمینه پیدا نشد.
ترکیب ثابت آداپالن و بنزوئیل پروکساید: هیچ کارآزمایی به مقایسه اثربخشی و تولرانس مصرف توام آنها با هم یا به طور جداگانه نپرداخته‌اند.
