غربالگری عفونتHBVدرنوجوانان وبزرگسالان غیرباردار
کارگروه خدمات پیشگیرانه ایالات متحده توصیه‌های خود را در مورد غربالگری عفونت ویروس هپاتیت B در افرادی که در معرض خطر بالا قرار دارند، روزآمد کرد. در حدود ۷۰۰ هزار تا ۲/۲ میلیون نفر در ایالات متحده مبتلا به عفونت مزمن HBV هستند. در آمریکا، افرادی در معرض خطر بالا محسوب می‌شوند که از کشورهایی با شیوع بالای این بیماری آمده باشند، افراد HIV-positive، معتادان تزریقی، داشتن تماس نزدیک با بیماران مبتلا به عفونت HBV و مردان همسکشوال. تشخیص عفونت مزمن HBV براساس مارکرهای سرولوژیک دقیق هستند. ایمونواسی‌ها برای تشخیص HBsAg، حساسیت و اختصاصیتی بیشتر از ۹۸ درصد دارد.
مزایای تشخیص و مداخله درمانی زودهنگام
این کارگروه در بررسی‌های خود هیچ مطالعه تصادفی و کنترل شده‌ای را نیافت که شواهد مستقیمی در مورد مزایای سلامت منتج از غربالگری عفونت HBV در نوجوانان و بزرگسالان بدون علامت و غیرباردار ارایه دهد. این مزایا، شامل کاهش موربیدیتی، مورتالیتی و انتقال بیماری می‌شود.
کارگروه مذکور در جستجوهای خود شواهدی کافی را یافت که واکسیناسیون HBV برای کاهش ابتلا به بیماری موثر است. کارگروه خدمات پیشگیرانه ایالات متحده همچنین به شواهد قانع‌کننده‌ای دست یافت که درمان ضدویروسی در بیماران مبتلا به عفونت مزمن HBV موثر بوده و پیامدهای مداخله کننده را ارتقا می‌بخشند. این پیامدها مواردی را مانند بهبود ویرولوژیک یا هیستولوژیک یا پاک شدن HBeAg در بر می‌گیرد. از سوی دیگر شواهد کافی در دست است که رژیم‌های ضدویروسی پیامدهای نهایی سلامت بیماران را بهبود می‌بخشند، مانند کاهش مرگ در اثر کارسینوم هپاتوسلولار. شیوع عفونت HBV میان گروه‌های مختلف جمعیتی متفاوت است، بنابراین مزایای غربالگری براساس گروه‌های مختلف فرق می‌کند. کارگروه خدمات پیشگیرانه ایالات متحده درنهایت نتیجه‌گیری می‌کند که غربالگری برای جمعیت در معرض خطر عفونت HBV دارای مزایای متوسطی است و به دقت تست غربالگری و کارآیی درمان آنتی‌ویرال بستگی دارد. این کارگروه در بررسی‌های خود شواهد کافی را به دست نیاورد که غربالگری عفونت HBV می‌تواند خطراتی هم داشته باشد. اگر هم احیانا خطری داشته باشد، بسیار اندک و قابل اغماض خواهند بود. در مورد درمان‌های ضدویروسی، این کارگروه به شواهد کافی دست یافت که رژیم‌های درمان ضدویروسی در مقایسه با پلاسبو، به دلیل بروز عوارض جانبی، با احتمال دست کشیدن بیشتر بیماران از درمان همراه است. اما در کارآزمایی‌های بالینی مختلفی که انجام شده، تفاوتی در خطر بروز عوارض جانبی شدید یا تعداد افرادی که دچار این عوارض شدند، دیده نشد. از سوی دیگر، اغلب عوارض جانبی شدید با قطع درمان، خود محدودشونده هستند. با توجه به مطالب فوق، کارگروه خدمات پیشگیرانه ایالات متحده نتیجه‌گیری می‌کند که غربالگری عفونت HBV در افراد در معرض خطر بالا مزایای متوسطی دارد.
ملاحظات بالینی
جمعیت مورد نظر: این توصیه‌نامه به نوجوانان و بزرگسالان غیرعلامتدار و غیربارداری می‌پردازد که قبلا واکسینه نشده باشند و همچنین دیگر افراد در معرض خطر بالای ابتلا به عفونت HBV (شامل کسانی است که قبل از غربالگری برای عفونت HBV واکسینه شده‌اند).
تست‌های غربالگری
مرکز کنترل و پیشگیری از بیماری‌های ایالات متحده (CDC)برای انجام غربالگری، HBsAg را با استفاده از تست‌های تایید شده بوسیله سازمان غذا و داروی آمریکا، توصیه می‌کند. اگر به‌طور اولیه نتیجه تستی واکنشی بود، به دنبال آن، از تست‌های تایید کننده دارای مجوز استفاده می‌شود. گزارش شده ایمونواسی‌ها برای تشخیص HBsAg حساسیت و اختصاصیتی بیشتر از ۹۸ درصد دارند. نتیجه HBsAg مثبت نشانه‌ای است از عفونت حاد یا مزمن.
انجام تست آنتی‌بادی‌های HBsAg، یعنی anti-HBs و anti-HBc، نیز به‌عنوان قسمتی از پانل غربالگری برای کمک به افتراق میان عفونت و مصونیت مورد استفاده قرار می‌گیرند. عفونت HBV حاد (ظرف ۶ ماه پس از عفونت حاصل شده باشد) با حضور HBsAg و به دنبال آن، ظاهر شدن IgM anti- HBc تشخیص داده می‌شود. محو شدن HBsAg و حضور anti-HBs و anti-HBc نشان می‌دهد که عفونت HBV برطرف شده و ایمنی طبیعی حاصل شده است. Anti-HBc که در تمام طول عمر در سرم بیمار باقی می‌ماند، تنها پس از ابتلا به عفونت HBV ظاهر شده و در فردی که با واکسیناسیون ایمنی خود را به دست آورده، دیده نمی‌شود.
افرادی که تحت واکسیناسیون HBV قرار گرفتهاند، تنها anti-HBs دارند. تشخیص عفونت مزمن HBV با ماندگاری HBsAg برای حداقل ۶ ماه مسجل می‌شود. سطح HBV DNA نیز می‌تواند متغیر بوده و مارکر قابل اعتمادی برای عفونت مزمن نیست.
درمان
رژیم‌های ضدویروسی: اهداف رژیم ضدویروسی به‌دست آوردن مهار پایدار و دایمی تزاید HBV و بهبود بیماری کبدی برای پیشگیری از بروز سیروز، نارسایی کبدی و کارسینومای هپاتوسلولار است. از آنالوگ‌های نوکلئوتید یا نوکلئوزید یا اینترفرون‌ها برای درمان این بیماری استفاده می‌شود. سازمان غذا و داروی ایالات متحده ۷ داروی ضدویروسی را برای درمان عفونت هپاتیت B مزمن مورد تایید خود قرار داده است:
interferon-α۲b, pegylated interferon-α۲a, lamivudine, adefovir, ente¬cavir, telbivudine, and tenofovir.
درمان‌های خط اول pegylated interferon-α۲a و انتکاویر و تنوفوویرهستند. درمان‌های ترکیبی نیز مورد ارزیابی قرار گرفتهاند، اما بوسیله FDA تایید نشده‌اند و اغلب نیز به عنوان درمان خط اول تجویز نمی‌شوند، زیرا تحمل‌پذیری، اثربخشی و میزان مقاومت در مورد آنها پایین است.
عوامل مختلفی بر انتخاب نوع داروی ضدویروسی تاثیرگذار هستند، مانند ویژگی‌های بیمار، سطح HBV DNA و آنزیم‌های کبدی، و وضعیت HBeAg. بعضی مواقع بیوپسی نیز به‌منظور تعیین گسترش التهاب و فیبروز کبدی انجام می‌شود. نقطه پایانی درمان ضدویروسی شامل محو شدن HBeAg و HBsAg، همچنین HBeAg seroconversion در بیماران HBeAg-positive و محو HBV DNA برای سطوح غیرقابل تشخیص بوسیله PCR در بیمارانی که HBeAg-negative و anti-HBe–positive هستند.
فاصله غربالگری
غربالگری دوره‌ای ممکن است در بیمارانی که با خطر مداوم انتقال HBV مواجه هستند (مثلا در معتادان تزریقی فعال، مردان همجنس‌باز، بیماران تحت دیالیز) و واکسینه هم نشده‌اند، مفید باشد. قضاوت بالینی تواتر انجام تست‌های غربالگری را تعیین می‌کند، زیرا کارگروه خدمات پیشگیرانه ایالات متحده به شواهد کافی برای تعیین دوره‌های مشخص غربالگری دست نیافته است.
