داروهایی که خونریزی‌دهنده هستند
تظاهرات خونریزی ناشی از مصرف دارو به اشکال مختلفی مانند کبودی شدید، خونریزی از بینی، خونریزی‌های شدید قاعدگی، خونریزی‌های گوارشی و خونریزی از رکتوم بیمار را درگیر می‌کنند. داروهای متعدد و حتی فرآورده‌های طبیعی و نیز تداخلات دارویی می‌توانند باعث بروز خونریزی ناشی از دارو شوند. پزشکان باید از عوامل خطرساز برای هر بیمار مطلع بوده و در صورت اجبار برای تجویز دارویی که مصرف آن ممکن است موجب خونریزی شود، بیمار را تحت نظر داشته و مرتبا وی را پایش کنند. وقتی سخن از خونریزی ناشی از مصرف دارو به میان می‌آید، اغلب خونریزی گوارشی ناشی از مصرف داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی به نظر می‌آید. خونریزی از بینی و کبودی‌های شدید و غیرطبیعی، به علاوه خونریزی گوارشی، ممکن است در اثر استفاده از داروهای آنتی‌کوآگولانت رخ داده باشند. خونریزی هموروئیدی نیز ممکن است با مصرف داروهای مسبب یبوست ارتباط داشته باشد. سایر پیش‌بینی‌کننده‌های افزایش خطر خونریزی عبارتند از بالا رفتن سن، استفاده از داروهای متعدد نسخه‌ای، تداخلات دارویی و ابتلا به بیماری زمینه‌ای.
کلاس‌های دارویی مختلفی در افزایش خطر خونریزی دخیل هستند. خانواده دارویی جالبی که در این میان وجود دارد، داروهای مورد استفاده در درمان افسردگی هستند. مهارکننده‌های اختصاصی بازجذب سروتونین SSRIs و مهارکننده‌های اختصاصی بازجذب نوراپی نفرین، موجب افزایش خطر خونریزی در مصرف‌کنندگان می‌شوند. اثرات خونریزی دهندگی این داروها ممکن است در صورت مصرف همزمان با سایر داروهای مسبب خونریزی، بیشتر شود. فلوکستین و فلووکسامین، به دلیل آنکه متابولیسم وارفارین را توسط آنزیم‌های CYP450 مهار می‌کنند، با احتمال خطر بیشتری همراه هستند. بوپروپیون، میرتازاپین و ترازودون ممکن است به‌دلیل تمایل ضعیف‌تر برای انتقال سروتونین، کمتر باعث خونریزی شوند.
آنتی‌کوآگولانت‌ها و ضدپلاکت‌ها
پیشگیری و درمان ترومبوز وریدهای عمقی، آمبولی ریه و ترومبوآمبولی و نیز برای پیشگیری از بروز سکته در فیبریلاسیون دهلیزی، دلیلی است برای تجویز آنتی‌کوآگولانت‌ها. داروهای آنتی کوآگولانت و ضدپلاکت‌های رایج عبارتند از آسپیرین، انوکساپارین، کلوپیدوگرل، هپارین، وارفارین و داروهای خوراکی جدیدی نظیر آپیکسابان، دابیگاتران (Dabigatran)، ریواروکسابان Rivaroxaban و ادوکسابان (Edoxaban). عمل وارفارین، مهار فاکتورهای II، VII،IX ، X در کبد است که وابسته به ویتامین K هستند و اثراتش می‌تواند با تجویز ویتامین K کاملا برطرف شوند. آنتی کوآگولانت‌های خوراکی جدید، شامل مهارکننده‌های مستقیم فاکتور Xa (ریواروکسابان، آپیکسابان، ادوکسابان) و ترومبین (فاکتور IIa، دابیگاتران) هستند. خونریزی مرتبط با استفاده از آنها با تجویز گلبول قرمز و پلاسما، کمپلکس تغلیظ شده و فعال پروترومبین یا فاکتور نوترکیب VIIa، همودیالیز یا ایداروسیزوماب برای دابیگاتران، درمان می‌شود. درمان خونریزی مرتبط با آنتی کوآگولانت‌های خوراکی جدید، هم گران‌قیمت و هم با تردید همراه است.
تجویز آنتی کوآگولانت‌های جدید
هنگام تصمیم به تجویز دابیگاتران، ریواروکسابان و ادوکسابان، دوز دارو باید با سن بیمار و عملکرد کلیوی وی تعدیل شود. در بیماران با سابقه خونریزی گوارشی، آپیکسابان یا وارفارین باید در نظر گرفته شود زیرا رابیگاتران و ریواروکسابان ممکن است با خطر بالای خونریزی همراه باشند. در مبتلایان به بیماری التهابی روده یا دیورتیکولوز، احتیاط در تجویز دابیگاتران و ریواروکسابان لازم است، زیرا این داروها با خونریزی‌های هر دو بخش فوقانی و تحتانی دستگاه گوارشی مرتبط هستند. همچنین، احتیاط در تجویز دابیگاتران و ریواروکسابان در بیمارانی که وزن کمتر از حد طبیعی دارند، ضروری است. بیماران تحت درمان با دابیگاتران، از دیس‌پپسی شکایت زیادی دارند. این علامت ممکن است در بیمارانی که نمی‌توانند بین دیس‌پپسی و درد شکمی مرتبط با خونریزی افتراق قائل شوند، گمراه‌کننده باشد.
داروهای یبوست‌زا
یبوست درمان نشده ممکن است باعث ایجاد عوارضی مانند هموروئید، فیشر آنال با خونریزی از مقعد و پرولاپس رکتوم شود. گزارش بیمار از مشاهده خون روی دستمال توالت یا در توالت، معمولا نشان‌دهنده خونریزی از بخش تحتانی کولون یا رکتوم است.
تداخلات دارویی
رعایت ملاحظات دارویی و آموزش بیمار تا میزان قابل‌توجهی از تداخلات دارویی با شدت متوسط جلوگیری می‌کند. تداخلات دارویی قابل‌توجه شامل آنتی‌بیوتیک‌ها و ضدقارچ‌هاست که وقتی در ترکیب با داروی مسبب خونریزی مصرف شوند، موجب افزایش خونریزی می‌شوند. توصیه شده که INR در بیماران تحت درمان با وارفارین، به مدت ۵ روز پس از شروع یک داروی آنتی‌میکروبیال یا آنتی‌بیوتیک پایش شود. ترکیب دیگری که مانیتورینگ آن برای خونریزی مهم است، مهارکننده‌های پمپ پروتون وکلوپیدوگرل هستند (به‌دلیل مهار CYP2C19 توسط آنها). به نظر می‌رسد که پنتاپرازول، CYP2C19 را کمتر از مهارکننده‌های پمپ پروتون مهار می‌کند و اگر تجویز مهارکننده پمپ پروتون برای درمان ضروری باشد، بی‌خطرترین گزینه است.
عوامل خطرساز خونریزی
عوامل خطرساز برای خونریزی عبارتند از مصرف دارویی که پتانسیل خونریزی را دارد، تجویز همزمان داروهای مسبب تداخلات دارویی، افزایش سن، سابقه قبلی خونریزی گوارشی، کاهش عملکرد کلیوی، فشارخون بالای کنترل‌نشده، مصرف الکل و حضور هلیکوباکتر پیلوری. سایر فاکتورهای مرتبط با تجویز ضدالتهاب‌های غیراستروئیدی عبارتند از: مصرف همزمان بی فسفونات‌های خوراکی یا کورتیکواستروئیدها، اختلالات ناتوان‌کننده مزمن نظیر بیماری قلبی و آرتریت روماتوئید و استعمال مزمن دخانیات.
