پس از متفورمین در دیابت نوع ۲ چه اتفاقی می‌افتد؟
تا سال ۲۰۱۲، انجمن دیابت آمریکا توصیه می‌کرد تغییر سبک زندگی و متفورمین، درمان خط اول برای مدیریت قند خون در دیابت نوع ۲ به حساب می‌آید. به دنبال آن، تجویز یک سولفونیل‌اوره یا انسولین برای کاهش بیشتر هموگلوبین A1c توصیه می‌شود. منطقی که پشت این توصیه قرار داشت، آن بود که سولفونیل‌اوره‌ها به عنوان یک درمان کاهنده گلوکزبه خوبی تائید شده بودند، با وجود آنکه خطر هیپوگلیسمی با آن به خوبی شناخته شده بود. همچنین نگرانی‌هایی در مورد افزایش خطر قلبی‌عروقی، خصوصا در ترکیب با متفورمین، با آن دیده می‌شود. امروزه، با وجود گزینه‌های خط دوم بسیاری که در دسترس قرار دارد، گایدلاین‌های جدید انجمن دیابت آمریکا، به بهترین درمان‌های موجود برای هر فرد بیمار اشاره می‌کند، اما این مساله واقعا چه معنایی دارد؟ محققان داده‌های ۱۰ هزار و ۲۵۶ بیمار را آنالیز کردند که پس از درمان با مونوتراپی متفورمین، درمان را با یک عامل کاهنده قند خون خط دوم آغاز کرده بودند. پیامد اولیه این مطالعه تغییر در هموگلوبین A1c طی ۶ ماه در نظر گرفته شد.
داروهای خط دوم کاهنده قند خون که در این مطالعه بررسی شدند، عبارت بودند از سولفونیل‌اوره یا مهارکننده dipeptidyl 4-peptidase به تنهایی، سولفونیل‌اوره یا مهارکننده dipeptidyl 4-peptidase با متفورمین، و انسولین با یا بدون دیگر عوامل. اغلب بیماران درمانی را به متفورمین افزودند، که شایع‌ترین آنها عبارت بودند از سولفونیل‌اوره و مهارکننده ۴-DPP. پس از تعدیل برای هموگلوبین A1c پایه، همه درمان‌ها منجر به کاهش A1c تا حدود یک درصد شده بودند (بعضی از این تفاوت‌ها از نظر آماری معنی‌دار بودند). متغیرهایی که با کاهش بیشتر A1c همراه بودند، عبارتند از طول مدت کمتر از ۶ ماه میان تشخیص دیابت و آغاز درمان خط دوم، سن بیشتر، BMI کمتر، و جنس مذکر. لازم به یادآوری است که این اثرات کوچک هستند.
تاثیر انتخاب نوع درمان بر مورتالیتی
محققان در این مطالعه به خطر نسبی مورتالیتی برای ۶ کوهورت درمانی نگاهی انداختند،
شامل دو پروتکل درمانی که خطر کمتر هیپوگلیسمی داشتند:
۱) مونوتراپی متفورمین
۲) متفورمین همراه با هر نوع عامل دارویی خوراکی دیگر، به جز سولفونیل‌اوره یا meglitinides، یا تیازولیدیندیون همراه با متفورمین یا به صورت مونوتراپی
و ۴ پروتکل درمانی که با خطر بیشتر هیپوگلیسمی همراه بود:
۱) مونوتراپی سولفونیل‌اوره
۲) مونوتراپی انسولین
۳) مونوتراپی سولفونیل‌اوره یا meglitinides یا در ترکیب با متفورمین، اما به جز انسولین
۴) سولفونیل‌اوره، meglitinides یا انسولین به عنوان مونوتراپی یا در ترکیب با متفورمین.
در دو کوهورتی که با خطر هیپوگلیسمی همراه نبود، تفاوتی در خطر مورتالیتی میان گروه‌های کمتر و متوسط A1cدیده نشد، اما افزایش قابل توجهی در خطر مورتالیتی در گروه‌های بالا و بسیار بالای A1c، در مقایسه با گروه‌های حد وسط، دیده شد.
به‌طور برعکس، در کوهورت‌های مرتبط با هیپوگلیسمی، افزایش خطر مورتالیتی در گروه‌های کم در مقابل متوسط A1c دیده شد، اما این افزایش در گروه‌های بالا و بسیار بالای A1c، در مقایسه با گروه‌های حد وسط، دیده نشد. با توجه به یافته‌های به دست آمده، به نظر می‌رسد در نظر گرفتن اهداف گلیسمی شخصی‌سازی شده درمان برای رسیدن به اهداف خطر مورتالیتی لازم است.
