توصیه‌های کمردرد
کالج پزشکان آمریکا منتشر کر
توصیه‌های کمردرد،به منظور ارایه راهنمای درمانی براساس اثربخشی و ایمنی روش‌های درمانی غیرتهاجمی دارویی و غیردارویی برای کمردردهای حاد (کمتر از ۴ هفته)، تحت حاد (۴ تا ۱۲ هفتته) و مزمن (بیشتر از ۱۲ هفته) در بزرگسالان، کالج پزشکان آمریکا توصیه‌های خود را در سال ۲۰۱۷ منتشر کرد. آنچه در زیر می‌آید، نگاهی است اجمالی به این گایدلاین.
توصیه‌های کمردرد-توصیه اول
با توجه به اینکه اغلب بیماران مبتلا به کمردردهای حاد یا تحت حاد، بدون درمان، در طول زمان بهبود می‌یابند، پزشکان و بیماران باید درمان‌های غیردارویی را در ابتدا برگزینند، مانند گرمای سطحی، ماساژ، طب سوزنی یا مانیپولاسیون ستون فقرات. اگر درمان‌های دارویی مدنظر قرار دارد، پزشکان و بیماران باید داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی (NSAIDs) یا ریلاکس‌کننده‌های عضلات اسکلتی (SMRs) را برگزینند.
پزشکان باید به بیماران این اطمینان را بدهند که پروگنوز دردهای حاد کمر، با یا بدون سیاتیک، اغلب خوب و مطلوب است، به طوریکه احتمال زیادی برای بهبود قابل ملاحظه در ماه اول وجود دارد. پزشکان همچنین باید اطلاعات مبتنی بر شواهدی را ارایه دهند که از دوره بیماری خود چه انتظاراتی داشته باشند و به آنها توصیه کنند تا حدی که قابل تحمل است، فعال باقی بمانند و در مورد گزینه‌های اثربخش مراقبت از خود نیز به آنها اطلاعاتی را ارایه کنند.
پزشکان باید در تصمیم‌گیری مشترکی با بیماران، مناسب‌ترین درمان را براساس ترجیح بیمار، دردسترس بودن، مضرات و هزینه‌های مداخلات انتخاب کنند. مداخلات غیردارویی نشان داده‌اند که شدت درد و عملکرد بیمار مبتلا به کمردرد حاد یا تحت حاد را بهبود می‌بخشند. شواهدی با کیفیت کم نشان داده‌اند که طب سوزنی تاثیر اندکی بر بهبود درد دارد و مانیپولاسیون ستون فقرات نیز در مقایسه با مانیپولاسیون ساختگی، تاثیر مختصری بر بهبود عملکرد بیمار می‌گذارد. مضرات درمان‌های غیردارویی به‌طور ضعیفی گزارش شده‌اند و هیچ گونه عوارض جدی به چشم نمی‌خورد. گرمای سطحی با افزایش خطر سوزش پوست، و ماساژ و مانیپولاسیون ستون فقرات نیز با دردهای عضلانی همراه هستند.
این کمیته توصیه می‌کند که انتخاب بین NSAIDs و SMRs، برای هر بیمار به صورت فردی و براساس ترجیح بیمار و پروفایل خطر دارویی که برای هر فرد وجود دارد، صورت گیرد. درمان با NSAIDs منجر به بهبود اندک در شدت درد (شواهد با کیفیت متوسط) و عملکرد بیمار (شواهد با کیفیت کم) می‌شود. همچنین، درمان با SMRs نیز با بهبود اندک در تسکین درد (شواهد با کیفیت متوسط) همراه بوده است. شواهدی از تاثیر SMRs بر عملکرد بیمار وجود ندارد. NSAIDs با خطرات گوارشی و کلیوی همراه هستند، بنابراین پیش از تجویز آنها، باید بیماران از نظر وجود این خطرات ارزیابی شوند و توصیه می‌شود با کمترین دوز موثر و کوتاه‌ترین زمان لازم تجویز شوند.
هرچند NSAIDs انتخابی ۲-COX در مقایسه با NSAIDs غیرانتخابی، خطر کمتری از نظر عوارض جانبی دارند، این داروهای انتخابی برای بهبود درد و عملکرد بیماران مبتلا به کمردرد حاد یا تحت حاد ارزیابی نشده‌اند. شل کننده‌های عضلات اسکلتی نیز با عوارض جانبی سیستم عصبی مرکزی، خصوصا سداتاسیون، همراه هستند. شواهد روزآمد شده نشان می‌دهند که استامینوفن در بهبود پیامدهای درد، در مقایسه با پلاسبو، اثربخش نیستند. این مطالعه درد را در هفته ۳ پس از مداخله ارزیابی کرده و شواهد به دست آمده از کارآزمایی‌های سر به سر هیچ تفاوتی را میان استامینوفن و NSAIDs نشان نداده‌اند. شواهدی با کیفیت کم نشان داده‌اند که استروئیدهای سیستمیک در درمان کمردردهای حاد یا تحت حاد موثر نیستند و این کمیته توصیه می‌کند که این دسته از داروها برای این منظور تجویز نشوند.
توصیه‌های کمردرد-توصیه دوم
برای بیماران مبتلا به دردهای مزمن کمر، پزشکان باید در ابتدا درمان‌های غیردارویی را با ورزش، توانبخشی چند رشته‌ای، طب سوزنی، کاهش استرس برپایه مراقبه ذهنی، تای‌چی، یوگا، ورزش‌های کنترل حرکتی، آرام‌سازی پیشرونده، بیوفیدبک الکترومیوگرافی، لیزردرمانی با سطح کم، operant therapy، درمان رفتاری‌شناختی، یا مانیپولاسیون ستون فقرات، آغاز کنند.
مداخلات غیردارویی، اولین گزینه درمانی در بیماران مبتلا به کمردردهای مزمن است، زیرا خطرات کمتری با این نوع از درمان‌ها، در مقایسه با گزینه‌های دارویی، بیمار را تهدید می‌کند. درمان‌های فیزیکال باید توسط افرادی ارایه شود که در این زمینه آموزش‌های لازم را دیده‌اند. شواهدی با کیفیت متوسط پیشنهاد می‌کنند که ورزش‌درمانی باعث بهبود مختصری در درد و عملکرد بیمار می‌شود.
اجزای خاص که با اثرات بیشتر بر درد همراه هستند، عبارتند از برنامه‌های طراحی شده شخصی، ورزش‌های خانگی تحت نظارت متخصص، و ورزش‌های گروهی. تمرین‌هایی که آموزش‌های کششی و قدرتی را در برمی‌گیرند، از همه بیشتر تاثیر داشتند.
شواهدی با کیفیت کم نشان داده‌اند که ورزش تای‌چی تاثیر متوسطی بر درد بیمار و اثر مختصری بر عملکرد وی خواهد گذاشت. جلسات تای‌چی ۴۰ تا ۴۵ دقیقه به طول انجامیده و ۲ تا ۵ بار در هفته انجام شده و کل دوره درمانی هم ۱۰ تا ۲۴ هفته ادامه داشته است.
شواهدی با کیفیت پائین نیز نشان دادند که یوگا، در مقایسه با مراقبت‌های معمول، درد و عملکرد بیمار را تا حد متوسطی بهبود بخشید و در مقایسه با آموزش نیز، باعث بهبود اندکی در وضعیت درد و عملکرد بیمار شد.
توصیه‌های کمردرد-توصیه سوم
در بیماران مبتلا به دردهای مزمن کمری که پاسخ درمانی کافی به درمان‌های غیردارویی نمی‌دهند، پزشکان باید درمان دارویی را در نظر گرفته و خط اول درمانی را هم به NSAIDs اختصاص دهند. خط دوم درمانی هم به ترامادول یا دولوکستین بازمی‌گردد. پزشکان باید اوپیوئیدها را فقط به عنوان یک گزینه درمانی در بیمارانی در نظر بگیرند که به درمان‌های فوق جواب نداده‌اند و فقط در شرایطی که مزایای بالقوه آنها بر مضراتشان برای بیمار برتری داشته باشد. همچنین پیش از تجویز اوپیوئیدها، باید در مورد خطرات شناخته شده و منافع واقعی آنها با بیمار صحبت شود.
داروهای NSAID تاثیر کم تا متوسطی بر درد بیمار دارند و بر عملکر بیمار نیز بدون تاثیر یا با تاثیر اندک هستند. این دسته دارویی باید به عنوان گزینه اول درمان دارویی در نظر گرفته شود. مطالعات مختلف نشان داده‌اند که تفاوتی میان NSAIDs مختلف در تسکین و بهبود درد وجود ندارد. NSAIDs با خطرات گوارشی و کلیوی در ارتباط هستند، بنابراین پیش از تجویز آنها، باید بیماران از نظر عوامل خطر رنوواسکولار و گوارشی بررسی شوند و باید با کمترین دوز موثر برای کوتاه‌ترین زمان مورد نیاز تجویز شوند.
NSAIDs انتخابی ۲-COX، در بهبود درد یا عملکرد بیمار ارزیابی نشده‌اند، هرچند خطرات کمتر عوارض جانبی برای بیمار ایجاد می‌کنند.
به عنوان خط دوم درمانی، شواهد با کیفیت متوسط نشان داده‌اند که ترامادول تاثیر متوسطی بر درد و تاثیر کمی بر عملکرد بیمار در کوتاه‌مدت داشته است. لازم به ذکر است که ترامادول، یک نارکوتیک است، و مانند دیگر اوپیوئیدها، با خطر سوء‌مصرف همراه خواهد بود. شواهدی با کیفیت متوسط نشان داده‌اند که دولوکستین تاثیر اندکی بر درد و عملکرد بیمار دارد.
شواهدی با کیفیت متوسط نشان داده‌اند که اوپیوئیدها (مورفین، اکسی‌مورفین، هیدرومورفین و تاپنتادول) تاثیر کمی بر درد و عملکرد کوتاه‌مدت بیمار داشته‌اند. شواهد با کیفیت پائین حاکی از آن هستند که buprenorphine (برچسب پوستی یا زیرزبانی)، بهبود مختصری در درد بیمار ایجاد می‌کند. اوپیوئیدها باید به عنوان آخرین گزینه درمانی در نظر گرفته شوند و فقط بیمارانی کاندید تجویز آنها هستند که دیگر درمان‌ها با شکست مواجه شده است.
شواهد با کیفیت متوسط نشان می‌دهد، در مقایسه اوپیوئیدهای طولانی‌اثر با هم، هیچ یک بر دیگری برتری ندارد. مضرات استفاده کوتاه‌مدت از اوپیوئیدها شامل افزایش تهوع، گیجی، یبوست، استفراغ، خواب‌آلودگی و خشکی دهان می‌شود. مطالعات مختلف با کیفیت متوسط نشان داده‌اند که ضدافسردگی‌های سه‌حلقه‌ای در بیماران مبتلا به دردهای مزمن کمر نتوانسته‌اند به‌طور اثربخشی درد یا عملکرد بیمار را ارتقا دهند. همچنین شواهد با کیفیت متوسط نشان داده‌اند که مهارکننده‌های اختصاصی بازجذب سروتونین نیز درد بیماران را بهبود نمی‌بخشند.
منبع: :Annals of Internal Medicine
