بیماری سلیاک،گایدلاین

گاید لاین تشخیصی- درمانی بیماری سلیاک

بیماری سلیاک،گایدلاین،بیماری سلیاک یک بیماری اتوایمون سیستم گوارشی است که به دلیل تماس با پروتئین گلوتن موجود در گندم و جو ایجاد می‌‌شود. مشخصه این بیماری ایجاد واکنش ایمنی و التهاب در مخاط روده کوچک است که منجر به آتروفی ویلی‌‌های روده کوچک می‌‌شود و نهایتا این تغییرات باعث ایجاد اختلالات سوء جذب می‌شود.

اقدامات تشخیصی در بیماران
بیماران پرخطر: اولین قدم تشخیصی انجام تست‌‌های سرولوزیک است: TTG (IgA) , total IgA. در این گروه حتی اگر تست‌‌های سرولوژیک منفی باشد قدم بعدی انجام آندوسکوپی است.
بنابراین در این بیماران می‌‌توان تست‌‌های سرولوژیک و آندوسکوپی بیوپسی را با هم انجام دهیم چون در این بیماران به علت شواهد بالینی قوی در صورت منفی بودن تست‌‌های سرولوژیک هم باید آندوسکوپی انجام گیرد. شیوع سلیاک که در بیمارانی که سرونگتیو هستند ۲۲- ۶ درصد است. بنابراین در بیمارانی که علائم کلینیکی سلیاک دارند و سرونگتیو هستند باید آندوسکوپی انجام پذیرد.

بیماران با ریسک متوسط برای ابتلا به سلیاک
مبتلایان به سندرم روده تحریک‌پذیر
مبتلایان به افزایش آنزیم‌‌های کبدی
آنمی فقر آهن
خستگی، بی‌حالی
وجود علائم گوارشی بدون وجود سابقه بیماری اتوایمیون یا سلیاک در خانواده درجه یک
نفروپاتی پریفرال
آتاکسی
Dental Endomel defects
افراد با طحال کوچک
اختلالات fertility
مبتلایان به سندرم دان یا ترنر
افراد مبتلا به کمبود IgA
کولیت میکروسکوپیک
در این بیماران نیز اولین قدم تشخیصی، تست‌‌های سرولوژیک TTG ( IgA) , total (IgA) است. در صورت مثبت بودن تست‌‌ها باید آندوسکوپی و بیوپسی صورت پذیرد و در صورت منفی بودن تست‌‌های سرولوژیک سلیاک رد می‌‌شود.

۳-بیمارانی که ریسک پایین برای ابتلا به سلیاک دارند
مبتلایان به استئوپروز و استئوپنی
فیبرو میالژیا
Chronic fatigue syndrome
سوزش سر معده یا رفیلاکس (GERD)
پانکراتیت حاد و مزمن
آلوپسی
بیماری‌‌های اتوایمون کبد
بیماری‌‌های پوستی به جز درماتیت هرپتی‌فرم
میگرن
Attention deficit disorder
تشنج
سندرم پاهای بیقرار
در این گروه هم اولین تست تشخیصی، تست‌‌های سرولوژیک بوده TTG ( IgA) , total (IgA)که در صورت مثبت بودن، قدم بعدی انجام آندوسکوپی و بیوپسی است و در صورت منفی بودن تست‌‌های سرولوژیک بیماری سلیاک رد می‌‌شود.

تست‌‌های سرولوژی
در حال حاضر بهترین تست سرولوژیِ تشخیصی TTG ( IgA) , total (IgA) است. درصورتی‌‌که فرد IgA deficint باشد از تست‌‌های سرولوژیک زیر استفاده می‌‌شود:
۱-TTG (IgG)
۲-DGP (IgG) Deaminated geliadin peptide
تفاوت روش‌‌های تشخیص در گایدلاین‌‌های موجود:
۱- گایدلاین گاستروانترولوژیست‌‌های آمریکا
مبنای تشخیص سلیاک: استفاده از روش توأم تست‌های سرولوژی TTG (IgA) و DGP(IgA) به همراه اندوسکوپی و بیوپسی
۲- گایدلاین ESPGHAN
در کودکانی که TTG (IgA) بیش از ۱۰ برابر رنج نرمال دارند و EMA (IgA) مثبت دردو نمونه خون جداگانه دارند و HLA DQ2 یا DQ8 مثبت دارند، تشخیص سلیاک قطعی است و نیازی به انجام بیوپسی وجود ندارد. پس در کودکان مبتلا به سلیاک که
۱-تیتر IgA-TG2 بیش از ۱۰ برابر نرمال باشد
۲-EMA (IgA) در نمونه خون جداگانه مثبت باشد
۳-DQ2 یا DQ8 مثبت باشد،
نیازی به انجام بیوپسی وجود ندارد.

۳-گایدلاین British
اولین قدم انجام تست‌‌های سرولوژیک شامل مثبت بودن هر کدام از تست‌‌های TTG (IgA) و EMA و DGP به همراه بیوپسی، تشخیص سلیاک را قطعی می‌‌کند.

نکات بالینی و مهم تست‌های سرولوژیک
در بزرگسالان: بهترین تست سرولوژیک تشخیصی سلیاک Anti TTG (IgA)
در کودکان زیر دو سال: Anti DGP (IgA/IgG)
در بیمارانی که IgA defint هستند، IgG DGP قابل اعتمادترین تست تشخیصی است. در کودکان Infant نشان داده شده که افزایش تیتر DGP متناسب با شدت آسیب به روده کودکان بوده و می‌تواند به عنوان یک ابزار برای پایبندی به رژیم غذایی فاقد گلوتن استفاده شود. اخیرا کیت ترکیبی دو آنتی‌بادی شامل Anti DGP Ab و Anti TTG Ab در بیماران سلیاکی به عنوان یک تست سریع با sensitivity= 93.1درصد و specificity= 95درصد استفاده می‌شود. نمونه خون برای انجام این تست از انگشتان گرفته می‌‌شود. برای جلوگیری از false negative result تست‌های سرولوژیک و بیوپسی قبل از شروع Gluten free diet باید انجام شود

جایگاه HLA typing در تشخیص CD
کمتر از ۱درصد افراد مبتلا به CD، DQ2 وDQ8 منفی هستند.
مهم: HLA typing باید برای roulout سلیاک بکار رود.
DQ2یا DQ8 مثبت هرگز تشخیص سلیاک را قطعی نمی‌کند
برای چه کسانی HLA Typing انجام می‌دهیم؟
افراد مشکوک به CDکه به رژیم غذایی فاقد گلوتن پاسخ نمی‌دهند.
افرادی که در زمان تشخیص خودشان رژیم GFDرا شروع کرده‌اند و قبل از آن تست‌های تشخیصی مناسبی نداشته‌اند
برای رد کردن سلیاک در بیمارانی که پرخطر هستند، مثلا خویشاوند درجه یک فرد، سلیاکی هستند.
بیمارانی که خودشان رژیم GFD را شروع کرده‌‌اند ولی هیچگاه تست مناسبی برای تشخیص سلیاک انجام نداده‌اند.

۳-گاید لاین World Gastroenterology Association
انجام تست‌‌های سرولوژیک و Anti TTG و Anti DGP و مثبت بودن این تست‌‌ها، بیوپسی را پیشنهاد می‌‌کنند ولی انجام بیوپسی در کشورهایی که منابع محدودی دارند اجباری نیست.

قطعی‌ترین روش تشخیص
اندوسکوپی و بیوپسی دئودنوم هنوز قطعی‌ترین روش تشخیص بیماری سلیاک است. نکات مهم تشخیصی در اندوسکوپی و بیوپسی بیماران سلیاکی:
تعداد نمونه مورد نیاز برای تشخیص سلیاک
۱-ظاهر نرمال دئودنوم در بیماران نباید تشخیص سلیاک را exclude کند. بنابراین حتی اگر برای مقاصد دیگر آندوسکوپی انجام می‌‌شود حتما باید بیوپسی هم انجام گیرد. در هر فردی که به دلایل دیگر مثل ریفلاکس و با تست‌های آزمایشگاهی مثبت آندوسکوپی می‌شوند باید بیوپسی دئودنوم برداشته شود.
۲-جهت افزایش دقت تشخیصی باید تعداد ۵ یا بیشتر نمونه بافتی از D2 و همچنین ۲ نمونه بافتی از بولب دئودنوم گرفته شود. مطالعات نشان می‌‌دهد که بیشتر از ۱۳ درصد بیماران سلیاکی درگیری بولب دارند. AGA گرفتن ۴ نمونه یروگزیمال از ۶ نموته بیوپسی روده را توصیه می‌کند.

۳-در ۷۰درصد موارد damage patchy mucosal وجود دارد بنابراین برای افزایش accuracyتشخیص: ۵=< دئودنال بیوپسی +۲ نمونه از دئودنال بولب گرفته شود. نشان داده شده که ۱۳درصد بیماران انتروپاتی تشخیص در بولب قرار گرفته است.
۴-مطالعات اخیر نشان می‌دهد که تغییرات مرتبط با سلیاک در مخاط بولب نیز دیده می‌شود و در بعضی caseها فقط بولب درگیر است. بنابراین در بیمارسلیاکی، ایده‌آل این است که از پروگزیمال، دیستال و بولب نمونه بیوپسی گرفته شود.
۵-برای جلوگیری از false negative result تست‌های سرولوژیک و بیوپسی قبل از شروع Glutten free diet باید انجام شود.

بیماری سلیاک چگونه درمان می شود