مدیریت HIV در بارداری و پس از زایمان

مدیریت HIV در بارداری و پس از زایمان،انجمن HIV بریتانیا در مارچ ۲۰۱۹، توصیه‌های خود را در زمینه مدیریت HIV در دوران بارداری و پس از زایمان منتشر کرد. آنچه در زیر می‌آید، نگاهی است به خلاصه‌ای از این دستورالعمل‌ها.

غربالگری

زنان بارداری که با اچ آی وی زندگی می‌کنند، باید به دقت حمایت شوند، اگر در دسترس باشند.
ارزیابی افسردگی در دوران بارداری و پس از زایمان باید در هنگام زایمان، ۴ تا ۶ هفته پس از زایمان و ۳ تا ۴ ماه پس از زایمان صورت گیرد.
زنان باردار مبتلا به اچ آی وی باید از نظر سلامت جنسی غربالگری شوند.
آزمایش مقاومت به دارو قبل از شروع درمان، به جز در زنانی که پس از هفته ۲۸ مراجعه می‌کنند، به طور کامل انجام می‌شود.

شمارش CD4 cell در آغاز درمان ترکیبی ضد ویروسی (cART) و یک شمارش CD4 cell اضافی را در زمان رایمان انجام دهید.

برای زنانی که در دوران بارداری cART را آغاز می‌کنند، اندازه‌گیری بار ویروسی HIV را ۲ – ۴ هفته بعد از شروع درمان، حداقل یک‌بار در هر تریمستر بارداری، در هفته ۳۶ و در زمان زایمان، انجام دهید.

آزمون‌های کارکرد کبدی را در زنانی که درمان cART را در دوران بارداری آغاز می‌کنند و بار دیگر با هر آزمایش خون روتین، بررسی کنید.
اگر یک بیمار cART را در طول دوران بارداری شروع کرده باشد و بار ویروسی پلاسما را تا کمتر از ۵۰ کپی از HIV RNA copies در هر میلی‌متر مهار نکرده باشد، بررسی پایبندی به درمان، تست مقاومت، پایش درمانی دارو، بهینه‌سازی رژیم درمانی، و تشدید درمان را پیشنهاد کنید.

درمان آنتی‌رتروویرال (ART) در دوران بارداری

به درمان cART برای بیمارانی که در حال باردار شدن هستند و روی رژیم درمانی cART موثر قرار دارند، ادامه دهید.

ART را در دوران بارداری آغاز کنید و به ادامه درمان مادام‌العمر برای همه زنان باردار از جمله کنترل‌کننده‌های نخبه توصیه کنید.

زمانی که بار ویروسی پایه معادل ۳۰۰۰۰ یا کمتر RNA copies/mL است، cART را در تریمستر دوم آغاز کنید، اگر بار ویروسی پایه معادل ۳۰ هزار تا ۱۰۰ هزار RNA copies/mL است، در آغاز دوره تریمستر دوم cART را آغاز کنید و اگر بار ویروسی پایه بیشتر از ۱۰۰ هزار RNA copies/mL و / یا شمارش CD4 cell کمتر از ۲۰۰ سلول در هر میلی‌متر مکعب از خون است، درمان cART را در تریمستر اول آغاز کنید.

تمام زنان باید تا بیست و چهارمین هفته بارداری cART را شروع کنند.

داروهای efavirenz یا atazanavir/r باید سومین عامل cART باشند. گزینه‌های جانشین عبارتند از rilpivirin با دوز ۲۵ میلی‌گرم یک بار در روز، raltegravir با دوز ۴۰۰ میلی‌گرم دو بار در روز یا darunavir/r با دوز ۱۰۰/۶۰۰ میلی‌گرم دو بار در روز.

Dolutegravir با دوز ۵۰ میلی‌گرم یک بار در روز، پس از تائید بارداری ۸ هفته، در نظر گرفته می‌شود.

مونوتراپی Zidovudine باید در زنانی با رد درمان cART با بار ویروسی کمتر از ۱۰ هزار HIV RNA copies/mL و کسانی که زایمان سزارین دارند، استفاده شود.

از مونوتراپی PI، tenofovir alafenamide، darunavir/cobicistat و elvitegravir/cobicistat استفاده نکنید.

تمام زنانی که درمان نشده‌اند و در زمان ترم مراجعه می‌کنند، باید دوز فوری (stat)200 میلی‌گرمی داروی nevirapine داده شده و zidovudine خوراکی با دوز ۳۰۰ میلی‌گرم و lamivudine با دوز ۱۵۰ میلی‌گرم دو بار در روز آغاز شود.

یک آزمایش فوری HIV برای تمامی زنان بدون مدارک HIV که با پارگی خودبه‌خودی پرده‌ها در زمان زایمان مراجعه می‌کنند، مورد نیاز است. سریعا شروع به مداخلات برای پیش‌گیری از انتقال عمودی اچ آی وی کنید.

به جز برای raltegravir، که باید با دوز ۴۰۰ میلی‌گرم دو بار در روز داده شود، در صورتی که دوزهای استاندارد بزرگسالان مورد استفاده قرار گیرند، دوزهای آنتی‌رتروویرال روتین را تغییر ندهید.

پس از زایمان و مشاوره با زنانی که درخواست توقف ART را دارند، به دلیل خطرات موجود، ART را متوقف نکنید.

در زنان مبتلا به HIV-2، رژیم تقویت شده مبتنی بر PI مانند darunavir/r دو با در روز باید مورد استفاده قرار گیرد.

عفونت همزمان HIV و هپاتیت

التهاب / فیبروز کبد و تست‌های کبدی را برای تمام بیماران مبتلا به ویروس هپاتیت B (HBV) جدید یا ویروس هپاتیت سی (HCV) ارزیابی کنید. آزمایش‌های مربوط به عملکرد کبد باید ۲ و ۴ هفته پس از شروع ART تکرار شود و سپس به طور منظم در طول دوران بارداری و پس از زایمان نظارت شود.

از tenofovir DF و emtricitabine یا lamivudine در رژیم دارویی آنتی‌رتروویرال در درمان بیماران ساده مبتلا به عفونت همزمان HIV / HBV نوع wild و عدم وجود کنترااندیکاسیون برای هیچ کدام از این داروها استفاده کنید.

tenofovir DF را به cART اضافه کنید، اگر در حال حاضر گنجانده نشده است.

Lamivudine / emtricitabine ممکن است از رژیم دارویی آنتی‌رتروویرال حذف شده و tenofovir DF به عنوان تنها عامل ضد HBV در موارد HBV مقاوم به lamivudine/emtricitabine تجویز شود.

از لامیوودین یا emtricitabine به عنوان تنها داروی فعال در مقابل HBV در cART استفاده نکنید چون ظهور مقاومت HBV در برابر این عوامل محتمل است.

واکسیناسیون ویروس هپاتیت A پس از سه‌ماهه اول در تمام زنان غیر ایمن به HAV مبتلا به HBV و HIV توصیه می‌شود.

در صورتی که CD4 count کمتر از ۳۰۰ سلول در هر میلی‌متر مکعب باشد، یک دوز اضافی توصیه می‌شود.

cART فعال را علیه HBV و اچ آی وی پس از زایمان ادامه دهید.

در صورتی که بیمار روی cART باشد و بدون در نظر گرفتن بار ویروسی HBV، به طور کامل بار ویروس HIV را ساپرس کرده باشد، زایمان طبیعی واژینال می‌تواند توصیه شود.

ایمیونیزاسیون نوزاد را با یا بدون ایمونوگلوبولین هپاتیت B ظرف ۲۴ ساعت پس از زایمان آغاز کنید.

از درمان‌های آنتی‌ویرال با اثر مستقیم (DAA) بر پایه ریباویرین برای درمان HCV در زنان مبتلا به عفونت همزمان HCV و اچ آی وی استفاده نکنید.

درمان HCV را برای تمام زنانی که متوجه می‌شوند باردار هستند، متوقف کنید.

واکسیناسیون HBV در تریمستر اول بارداری برای زنان مبتلا به عفونت همزمان HCV و اچ آی وی توصیه می‌شود، مگر اینکه آن‌ها از قبل مصون باشند.

واکسیناسیون ویروس هپاتیت A پس از سه‌ماهه اول در تمام زنان غیر ایمن از نظر HAV که مبتلا به عفونت همزمان HCV و اچ آی وی هستند، توصیه می‌شود.

در صورتی که تعداد CD4 count کمتر از۳۰۰ سلول در هر میلی‌متر مکعب باشد، یک دوز اضافی توصیه می‌شود.

cART فعال را علیه HCV و اچ آی وی پس از زایمان ادامه دهید.

British HIV Association

مدیریت HIV در بارداری و پس از زایمان به چه صورت می باشد